Καρκίνος Ουροδόχου Κύστης

Μέγεθος Γραμματοσειράς:

Η ανατομία της ουροδόχου κύστης: τι είναι και που βρίσκεται;

Η λειτουργία της ουροδόχου κύστης: ποια είναι και τί κάνει;

Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης: από ποια στρώματα αποτελείται;

Τί είναι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης;

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης;

Ποιές είναι οι αίτιες δημιουργίας καρκίνου στην ουροδόχο κύστη;

Ποιά τα συμπτώματα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Ποιοι οι παθολογοανατομικοί τύποι καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Ποια η επιθετικότητα του ουροθηλιακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Ποια η κυστεοσκοπική εικόνα των όγκων της ουροδόχου κύστης;

Τί είναι το ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ (CIS) της ουροδόχου κύστης;

Ποια τα στάδια του ουροθηλιακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Ποιά είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου της κύστης;

Πώς γίνεται η διουρηθρική αφαίρεση του προστάτη;

Τί είναι η ενδοκυστική χορήγηση χημειοθεραπευτικών και ανοσοθεραπευτικών παραγόντων;

Ποία είναι η συχνότητα και η διάρκεια παρακολούθησης για τους επιφανειακόυς μη διηθητικούς όγκους της ουροδόχου κύστης;

Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η ριζική κυστεκτομή;

Πότε πρέπει να γίνεται η ριζική κυστεκτομή, άμεσα ή όχι;

Τί περιλαμβάνει η ριζική κυστεκτομή;

Για ποιο λόγο και σε ποια έκταση πρέπει να αφαιρούνται και οι λεμφαδένες;

Ριζική κυστεκτομή: ανοιχτά ή ρομποτικά;

Πως εκτελείται η ρομποτική ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενεκτομή;

Πως βγαίνει το χειρουργικό παρασκεύασμα μετά την ρομποτική κυστεκτομή;

Ιδιαιτερότητα ριζικής κυστεκτομής στη γυναίκα

Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής;

Πώς γίνεται η εκτροπή των ούρων;

Τί σημαίνει ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη;

Πώς δημιουργείται η ορθότοπη νεοκύστη;

Λειτουργεί n νεοκύστη όπως ακριβως η κανονική ουροδόχος κύστη;

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της νεοκύστης τον τρόπο ούρησης;

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της ριζικής κυστεκτομής την σεξουαλική και αναπαραγωγική ικανότητα;

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της νεοκύστης την λειτουργία του εντέρου;

 

Η ανατομία της ουροδόχου κύστης: τι είναι και που βρίσκεται;

Η ουροδόχος κύστη είναι ένα κοίλο, μυώδες όργανο, σε σχήμα μπαλονιού, που βρίσκεται στην κάτω κοιλία, στην μικρή πύελο. Στους άνδρες, βρίσκεται ακριβώς πίσω από το ηβικό οστό και μπροστά από το ορθό, το τελικό τμήμα του παχέος εντέρου. Στίς γυναίκες, ανάμεσα στο ηβικό οστό και την μήτρα με τον κόλπο. Τα ούρα παράγονται στους νεφρούς και μεταφέρονται στην ουροδόχο κύστη με τους ουρητήρες, ένα ζευγάρι πολύ λεπτών σωλήνων που συνδέουν τη νεφρική πύελο με την ουροδόχο κύστη. Τα ούρα αποβάλλονται κατόπιν από την ουροδόχο κύστη διαμέσου της ουρήθρας, ενός λεπτού σωλήνα, που μεταφέρει τα ούρα έξω από την κύστη και το ανθρώπινο σώμα. Στους άνδρες, η ουρήθρα είναι μακρύτερη γιατί διαπερνά τον προστάτη και εκβάλει στην κορυφή της βαλάνου του πέους.Στίς γυναίκες, η ουρήθρα είναι κοντότερη εκβάλλοντας στην είσοδο του κόλπου.

bladder-cancer
Η ανατομική θέση της ουροδόχου κύστης στους άνδρες (αριστερη εικόνα) και στις γυναίκες (δεξια είκονα)

Η λειτουργία της ουροδόχου κύστης: ποια είναι και τί κάνει;

  • Συλλέγει κι αποθηκεύει τα ούρα μέχρι ν' αποβληθούν από το σώμα με την φυσιολογική διαδικασία της ούρησης.
  • Η αύξηση της πίεσης, από την συσσώρευση των ούρων, στην ουροδόχο κύστη πιέζει το τοίχωμα του εξωστήρα για να συσπαστεί, δημιουργώντας το αίσθημα της τάσης προς ούρηση.

Το τοίχωμα της ουροδόχου κύστης: από ποια στρώματα αποτελείται;

Αποτελείται από διαφορετικά στρώματα, τα οποία είναι σημαντικά στην κατανόηση της ανάπτυξή, εξέλιξης και θεραπείας του καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Καθώς ο καρκίνος αναπτύσσεται και διατρυπά τα τοιχώματα της κύστης, η θεραπεία του γίνεται ολοένα και δυσκολότερη. Κοιτώντας στο μικροσκόπιο μία διατομή του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης ανακαλύπτουμε τα παρακάτω στρώματα κυττάρων από το εσωτερικό προς το εξωτερικό:

  • Επιθήλιο - ένα στρώμα κυττάρων που καλύπτει το εσωτερικό του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης και είναι γνωστό σαν ουροθήλιο ή μεταβατικό επιθήλιο. Η πλειοψηφία των καρκίνων ξεκινούν από το μεταβατικό επιθήλιο και αναπτύσσονται μέσα στο τοίχωμα της κύστης από το εσωτερικό πρός το εξωτερικό της τμήμα. Όσο ο καρκίνος προχωρά διαμέσου των τοιχωμάτων της κύστης πρoς το εξωτερικό αυτής, τόσο δυσκολότερη γίνεται η θεραπεία του.
  • Χόριο (Lamina propria) - λεπτό στρώμα από συνδετικό ιστό και αιμοφόρα αγγεία, που βρίσκεται ακριβώς κάτω από το ουροθήλιο. Ο καρκίνος που έχει διηθήσει το επιθήλιο ή και το χόριο μόνο, θεωρείται σαν επιφανειακός καρκίνος.
  • Μυικός χιτώνας - ένα παχύ στρώμα πολλαπλών στιβάδων μυϊκών κυττάρων, που αποτελούν το βασικό μέρος του τοιχώματος της ουροδόχου κύστης. Διακρίνεται σ' εσωτερική και εξωτερική μυϊκή στιβάδα. Ο καρκίνος, που έχει διηθήσει τον μυϊκό χιτώνα, θεωρείται σαν διηθητικός καρκίνος.
  • Περικυστικός μαλακός ιστός - Το εξωτερικό στρώμα του τοιχώματος της κύστη αποτελείται από λίπος, ινώδη συνδετικό ιστό και αιμοφόρα αγγεία. Ο καρκίνος που έχει διηθήσει τον περικυστικό μαλακό ιστό, θεωρείται ότι έχει επεκταθεί έξω από την κύστη.

 

Τί είναι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης;

Φυσιολογικά υπάρχει μια συνεχής διαδικασία ανανέωσης των παλιών κυττάρων του οργανισμού με νέα. Ο καρκίνος δεν είναι τίποτε άλλο από μία διαταραχή της φυσιολογίκης αυτής διαδικασίας, μ' αποτέλεσμα να παράγονται περισσότερα νέα κύτταρα, χωρίς να ολοκληρώνεται ο κύκλος ζωής των παλαιών. Οι κακοήθεις όγκοι, που δημιουργούνται εξαιτίας αυτής της άτακτης αναπαραγωγής των κυττάρων στην ουροδόχο κύστη, αποτελούν τον καρκίνο της κύστης. Ενδέχεται να έχει αναπτυχθεί μία μόνο εστία καρκίνου, αλλά συνήθως αναπτύσσεται σε πολλές περιοχές της κύστης ταυτόχρονα. Προσβάλλει συνήθως (σε ποσοστό περίπου 70%) τα επιφανειακά στρώματα του τοιχώματος (ουροθήλιο και χόριο) της κύστης. Όταν όμως διηθεί βαθύτερες στιβάδες - το μυϊκό στρώμα δηλαδή - της ουροδόχου κύστης (διηθητικός καρκίνος), τότε καρκινικά κύτταρα μπορούν με τα αιμοφόρα ή λεμφοφόρα αγγεία να εξαπλωθούν και να δώσουν μεταστάσεις σε μακρινά όργανα. Γι' αυτόν τον λόγο η αντιμετώπιση των επιφανειακών καρκίνων της ουροδόχου κύστης (συντηρητική θεραπεία - διατήρηση της κύστης) είναι εντελώς διαφορετική από εκείνη των διηθητικών (ολική αφαίρεση της κύστης).

Πόσο συχνός είναι ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης;

  • Η πιθανότητα ν' αναπτύξει ένας ανδρας καρκίνο στην ουροδόχο κύστη κατά την διάρκεια της ζωής του είναι 1 στους 27 ενώ για τις γυναίκες 1 στις 84 περίπου.
  • Το 2009 πεθάναν 14.330 από καρκίνο στην ουροδόχο κύστη στις ΗΠΑ (10.180 άνδρες και 4.150 γυναίκες). Αν και η συχνότητα εμφάνισης αυξήθηκε, το ποσοστό των ασθενών που πεθαίνουν από αυτόν τον καρκίνο έχει μειωθεί σημαντικά τα προηγούμενα 20 χρόνια κυρίως χαρη στην πρόληψη και έγκαιρη θεραπεία! Περισσότεροι από 500.000 άνθρωποι είναι επιζήσαντες από αυτόν τον καρκίνο στις ΗΠΑ. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστεως είναι ένας καρκίνος των ηλικιωμένων. Σχεδόν το 90% είναι άνω των 55 ετών. Ο μέσος όρος ηλικίας πρωτοδιάγνωσης είναι τα 65 χρόνια. Ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης είναι περίπου 3 - 4 φορές συχνότερος στούς άνδρες απ' ότι στίς γυναίκες. Είναι ο 4ος πιο συχνώς καρκίνος στούς άνδρες.
  • Όταν διαγνωστεί καρκίνος στην ουροδόχο κύστη για πρώτη φορά, τα 2/3 περίπου των ασθενών παρουσιάζουν έναν επιφανειακό όγκο περιορισμένο στο ουροθήλιο (στάδιο Ta ή Tis) ή και στο χόριο (στάδιο ΤΙ), ενώ οι υπόλοιποι ασθενείς (το 30% περίπου) εμφανίζουν έναν καρκίνο διηθητικό τουλάχιστον στον μυϊκό χιτώνα της κύστης (στάδιο τουλάχιστον Τ2) ή ακόμα και έναν μεταστατικό καρκίνο με προσβολή απομακρυσμένων οργάνων.

Ποιές είναι οι αίτιες δημιουργίας καρκίνου στην ουροδόχο κύστη;

  • Οι ακριβείς αιτίες δημιουργίας καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι άγνωστες. Παρόλα αυτά, υπάρχουν ορισμένοι προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου, που σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου, όπως:
  • Κάπνισμα. Είναι ο μεγαλύτερος παράγοντας κινδύνου. Οι καπνιστες παρουσιάζουν ανάλογα με το είδος του καπνού, την χρήση φίλτρου και τον τρόπο εισπνοής του καπνού 2πλάσιο εώς 4πλάσιο κίνδυνο απ' ότι οι μη καπνίζοντες. Το κάπνισμα ευθύνεται για τούς μισούς σχεδόν θανάτους από καρκίνο της κύστης στους άνδρες και για το 1/3 των θανάτων από καρκίνο της κύστης στίς γυναίκες. Η διακοπή του καπνίσματος ελαττώνει τον κίνδυνο (30-60% στα πρώτα 2-4 χρόνια) αλλά δεν τον μηδενίζει. Ο ακριβώς μηχανισμός καρκινογένεσης του καπνίσματος είναι ασαφής αλλά φαίνεται ότι οι αρωματικές αμίνες, που βρίσκονται στο καπνό των τσιγάρων, συγκεντρώνονται στα ούρα και καταστρέφουν τα ουροθηλιακά κύτταρα έχοντας καρκινογόνο δράση.
  • Επαγγελματική Έκθεση. Οι αρωματικές αμίνες (Βενζιδίνη, Β-ναφθυλαμίνη), που χρησιμοποιούνται στην βιομηχανία χρωμάτων, προκαλούν καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Οι βιομηχανία με τον μεγαλύτερο κίνδυνο είναι εκείνες που παρασκευάζουν ή επεξεργάζονται πλαστικά, δέρματα, υφάσματα, χρώματα και εκτυπωτικά. Άλλα επαγγέλματα με αυξημένο κίνδυνο είναι οι βαφείς, κομμωτές, τυπογράφοι, μηχανικοί και οδηγοί νταλίκας λόγω έκθεσης σε καυσαέρια των κινητήρων ντίζελ. Το κάπνισμα τσιγάρων και η επαγγελματική έκθεση δρουν συνεργικά και πολλαπλασιαστικά. Έτσι καπνιστές που εργάζονται σε χώρους με καρκινογόνο χημικά έχουν εξαιρετικά υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου της ουροδόχου κύστης.
  • Προχωρημένη ηλικία. Ο κίνδυνος καρκίνου της ουροδόχου κύστης αυξάνει με την ηλικία. Περισσότεροι από 70% των ασθενών με καρκίνο της ουροδόχου κύστης είναι μεγαλύτεροι από 65 ετών. > Φύλο. Οι άνδρες νοσούν 4 φορές περίπου συχνότερα από τις γυναίκα.
  • Χρόνια Φλεγμονή. Ουρολοιμώξεις, χρόνια παρουσία καθετήρα ή λίθων στη κύστη κι άλλες αιτίες χρόνιου ερεθισμού έχουν συνδεθεί με τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης και ιδιαίτερα με το καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα. Η σχιστοσωμίαση, μία λοίμωξη σε κατοίκου της βόρειας Αφρικής από ένα παρασιτικό σκουλήκι, αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξή καρκίνου.
  • Ατομικό Ιστορικό Καρκίνου Ουροδόχου Κύστεως. Το ουροθηλιακό καρκίνωμα είναι μία κακοήθεια που αφορά ολόκληρο το ουροποιητικό σύστημα. Το ουροθήλιο, από το οποίο και προέρχεται το ουροθηλιακό καρκίνωμα, είναι το εσωτερικό "δέρμα", το στρώμα κυττάρων που καλύπτει τον αυλό της ουρήθρας, της ουροδόχου κύστης, των ουρητήρων και της νεφρικής πυέλου των νεφρών. Ακόμα κι εάν έχει αφαιρεθεί πλήρως ένας καρκίνος της ουροδόχου κύστης, ο ασθενή αύτος διατρέχει μεγαλύτερο κίνδυνο να εμφανίσει έναν άλλο όγκο είτε στο ίδιο είτε σ' άλλο (οποιοδήποτε) σημείο του ουροθηλίου. Γι’ αυτόν τον λόγο, οι ασθενείς που πάσχουν από καρκίνο της ουροδόχου κύστης χρειάζονται στενή ουρολογική παρακολούθηση. Συγγενείς ασθενών με καρκίνο της κύστης δεν παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο νόσησης από τον ίδιο καρκίνο.
  • Γενετικές ανωμαλίες. Δύο συγγενείς ανωμαλίες της ουροδόχου κύστης, η παραμονή του ουραχού και η εκστροφή προδιαθέτουν στην ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος της κύστης. Ο ουραχός είναι μία σύνδεση ανάμεσα στον ομφαλό και στην ουροδόχο κύστη που φυσιολογικά απορροφάται και εξαφανίζεται αμέσος μετά την γέννηση. Στην εκστροφή της κύστης υπάρχει ένα έλλειμμα του κατώτερου κοιλιακού τοιχώματος αφήνοντας το εσωτερικό της ουροδόχου κύστης ανοιχτό κι ακάλυπτο μ' αποτέλεσμα να είναι εκτεθειμένο σε χρόνιες λοιμώξεις που μπορεί να οδηγήσουν στον σχηματισμό αδενοκαρκινώματος.
  • Κληρονομικοί παράγοντες. Είναι περισσότερο συχνός σ' ορισμένες οικογένειες αφορώντας το 1% μόνο όλων των περιπτώσεων. Τα μέλη αυτά των οικογενειών μπορεί να έχουν είτε εκτεθεί στην ίδια καρκινογόνο ουσία είτε να έχουν καθυστερημένη ταχύτητα μεταβολισμού και αδρανοποίησης μίας καρκινογόνου ουσίας. Άτομα που κληρονόμησαν μεταλλαγμένα γονίδια που προκαλούν αργή διάσπαση των χημικών ουσιών είναι πιο ευαίσθητα στην καρκινογόνο δράση αυτών των ουσιών, αναπτύσσοντας ευκολότερα καρκίνο στην ουροδόχο κύστη. Τέτοιες μεταλλάξεις αφορούν τα γονίδια του ρετινοβλαστώματος (ανάπτυξη καρκίνου στον οφθαλμό ατόμων εφηβικής ηλικίας), του PTEN (vόσος Cowden, συνδέεται με καρκίνοι μαστού και θυροειδούς) και του HNPCC (σύνδρομο οικογενή μή-πολυποδιακού καρκίνου του παχέως εντέρου, Hereditary NonPolyposis Colorectal Cancer, γνωστό και σαν σύνδρομο Lynch, συνδεδεμένο με καρκίνο παχέως εντέρου και ενδομήτριου).
  • Χημειοθεραπεία. Υψηλές δόσεις ενός χημειοθεραπευτικού φαρμάκου της κυκλοφωσφαμίδης (Cytoxan) και ενός άλλου παρόμοιου με την κυκλοφωσφαμίδη φαρμάκου της ιφοσφαμίδης (Ifex) αυξάνει τον κίνδυνο για τον καρκίνο της ουροδόχου κύστης. 'Ενας τυπικός ασθενής θα ήταν κάποιος με λέμφωμα - έναν όγκο που ξεκινά από τους λεμφαδένες - και θα είχε θεραπευτεί με συνδυασμό χημειοθεραπευτικών φαρμάκων που περιλαμβάνουν και την κυκλοφωσφαμίδη.Ένα φάρμακο που ονομάζεται μένσα (Mensa) χορηγείται συνήθως μαζί με τα δύο προηγούμενα φάρμακα για την προστασία της ουροδόχου κύστης από τον ερεθισμό για την μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου στην κύστη.
  • Ακτινοβολία. Γυναίκες που ακτινοβολήθηκαν στην κάτω κοιλιά για γυναικολογικούς όγκους έχουν 4πλάσια πιθανότητα να αναπτύξουν καρκίνο στην ουροδόχο κύστη σε σύγκριση με τον φυσιολογικό πληθυσμό. Ανάλογα αυξημένο κίνδυνο διατρέχουν και οι άνδρες που υποβλήθηκαν σ' εξωτερική ακτινοβολία ή βραχυθεραπεία για καρκίνο του προστάτη.
  • Πόσιμο Νερό και Αρσενικό. Η παρουσία Αρσενικού στο πόσιμο νερό σχετίζεται μ' αυξημένο κίνδυνο καρκίνου στη κύστη.
  • Κατανάλωση Νερού. Η χαμηλή κατανάλωση νερού αυξάνει τον κίνδυνο, ενώ άτομα που πίνουν πολλά υγρά έχουν χαμηλότερο κίνδυνο, ανάπτυξή καρκίνου στη κύστη. Αυτό οφείλεται στην αυξημένη συχνότητα κένωσης της κύστης, μ' αποτέλεσμα τα χημικά να είναι και πιο αραιωμένα και να παραμένουν για μικρότερο χρονικό διάστημα μέσα σ' αυτήν. Έτσι περιορίζεται η καρκινογόνος δράση των χημικών μέσα στη κύστη.
  • Διατροφή. Η συστηματική λήψη φρούτων και λαχανικών ελαττώνει σημαντικά την κίνδυνο ανάπτυξή καρκίνου στην ουροδόχο κύστη.

Ποιά τα συμπτώματα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Αίμα στα ούρα, αιματουρία. Είναι το πιο χαρακτηριστικό σύμπτωμα, εμφανιζόμενο στο 85% περίπου των ασθενών και έχει 4 διακριτικά στοιχεία:

1. Είναι ανώδυνη, δηλαδή ο ασθενής δεν πονάει.

2. Είναι ολική, δηλαδή όλα τα ούρα από την αρχή μέχρι το τέλος της ούρησης είναι κόκκινα.

3. Είναι διαλείπουσα, δηλαδή μπορεί να υπάρχει αίμα σε μία ούρηση και εν συνεχεία τα ούρα να είναι καθαρά για ημέρες ή και για πιο μεγάλο διάστημα (μήνες ή χρόνια). Αυτό είναι δυστυχώς μειονέκτημα, γιατί ο ασθενής επαναπαύεται, ενώ η νόσος προχωρεί. Σπάνια ασθενής με καρκίνο της κύστης δεν έχει αιματουρία. Στην πραγματικότητα, αν εξετασθούν αρκετά δείγματα ούρων, όλοι οι ασθενεις με κυστεοσκοπικά ανιχνεύσιμο καρκίνο της ουροδόχου κύστης έχουν τουλάχιστον μικροσκοπική αιματουρία.

4. Μπορεί να είναι μακροσκοπική (να φαίνεται με το μάτι, χρωματίζοντας τα ούρα από ανοιχτό ροζέ εώς βαθύ κόκκινα) ή μικροσκοπική (το αίμα δεν είναι ορατό στα ούρα αλλά ανιχνεύεται μόνο στη γενική εξέταση ούρων).

  • Ερεθιστικά κυστικά συμπτώματα όπως πόνος κατά την ούρηση, συχνουρία, δυσουρία, επιτακτική ούρηση ή αίσθημα ούρησης χωρίς να έχει περιεχόμενο η κύστη, συνοδεύουν συνήθως διάχυτο καρκίνωμα in situ ή διηθητικό καρκίνο της κύστης.
  • Συμπτώματα τοπικά προχωρημένα ή και μεταστατικής νόσου όπως πόνος χαμηλά στην μέση από απόφραξη των ουρητήρων, οίδημα κάτω άκρων και ψηλαφητή μάζα στην πύελο. Σπάνια οι ασθενείς πρωτοπαρουσιάζονται μ' απώλεια βάρους και κοιλιακό ή οστικό πόνο από απομακρυσμένες μεταστάσεις. Αυτά τα συμπτώματα δεν είναι σίγουρα σημεία καρκίνου της κύστης! Λοιμώξεις, καλοήθες όγκοι, καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, λίθοι στη κύστη, νευρολογικές παθήσεις ή άλλα προβλήματα υγείας μπορούν επίσις να προκαλέσουν ανάλογα συμπτώματα.

Ποιοι οι παθολογοανατομικοί τύποι καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Υπάρχουν 4 πρωτοπαθείς τύποι όγκων της ουροδόχου κύστης που μπορούν να ξεχωρίσουν στην βάση της εμφάνισης (μορφολογία) των κυττάρων στο μικροσκόπιο:

  • Ουροθηλιακό καρκίνωμα - Είναι ο συχνότερος τύπος, αποτελώντας στις χώρες του δυτικού κόσμου περισσότερο από το 90% όλων των όγκων της κύστης. Είναι επίσις γνωστό και σαν καρκίνωμα μεταβατικών κυττάρων γιατί προέρχεται από τα κύτταρα του μεταβατικού επιθηλίου ή ουροθηλίου, που καλύπτει σαν δέρμα το εσωτερικό τοίχωμα της ουροδόχου κύστης.
  • Καρκίνωμα από πλακώδη κύτταρα - Αντιπροσωπεύει το 4% μόνο όλων των όγκων της κύστης και σχετίζεται συνήθως με τον χρόνιο ερεθισμό της κύστης που μπορεί να προκληθεί από την μακροχρόνια παρουσία μόνιμου καθετήρα ή λίθου στην κύστη. Επίσις έχει συσχετισθεί και με την σχιστοσωμίαση (μία τροπική παρασιτική νόσο που προκαλείται από τρηματοειδή σκουλήκια), η οποία είναι ενδημική στην Αφρική και Μέση Ανατολή. Σχεδόν όλα τα καρκινώματα από πλακώδη κύτταρα είναι διηθητικά.
  • Αδενοκαρκίνωμα - Εξαιρετικά σπάνια (λιγότερο από το 1%) μορφή καρκίνου της ουροδόχου κύστης. Εμφανίζεται επί εδάφους φλεγμονών και παρουσίας αδενικών στοιχείων στην ουροδόχο κύστη. Τα αδενοκαρκινώματα του θόλου της ουροδόχου κύστης οφείλονται σε εμβρυολογικά κατάλοιπα αδενικών κυττάρων που παραμένουν μετά την φυσιολογική εξαφάνιση του ουραχού - μία χορδή που συνδέει την κύστη με τον ομφαλό. Παρουσιάζεται συνήθως σε νεαρότεροι ασθενείς. Σχεδόν όλα τα αδενοκαρκινώματα είναι διηθητικά.
  • Μικροκυτταρικό καρκίνωμα - Είναι εξαιρετικά σπάνιο, αντιπροσωπεύοντας λιγότερο από το 1% όλων των όγκων της κύστης.
  • Άλλοι όγκοι - επιθηλιακής (καρκινοσάρκωμα, μελάνωμα, καρκινοειδείς όγκοι, κτλ) ή μη προέλευσή (φαιοχρωμοκύτωμα, πρωτοπαθές λέμφωμα κτλ). Ποια είναι η διηθητικότητα του καρκίνου της ουροδόχου κύστης; Η κατανόηση των διαφόρων μορφών διηθητικότητας των όγκων της κύστης είναι σημαντικό για την εκτίμηση της σωστής θεραπεία και πρόγνωσης. Επιφανειακοί όγκοι κύστης - Περιορίζονται μόνο στο ουροθήλιο (το επιφανειακό στρώμα επιθηλιακών κυττάρων που καλύπτει το εσωτερικό του τοιχώματος της κύστης και είναι σε επαφή με τα ούρα) και δεν έχουν επεκταθεί στα βαθύτερα στρώματα της κύστης. Επιπλέον, όγκοι της κύστης που έχουν διηθήσει το χόριο αλλά δεν έχουν επεκταθεί στην μυϊκή στιβάδα θεωρούνται επίσης επιφανειακοί. Μ' άλλα λόγια οι επιφανειακοί όγκοι της κύστης δεν έχουν ρίζες βαθιές και μοιάζουν σαν τα μανιτάρια ή τους μύκητες, που εύκολα ξεριζώνονται.
  • Διηθητικοί όγκοι κύστης - Επεκτείνονται είτε στο μυϊκό τοίχωμα της κύστης είτε στο περικυστικό λίπος που περιβάλλει το μυϊκό τοίχωμα της κύστης. Αύτος ο τύπος όγκου της κύστης αναφέρεται και σαν διηθητικός καρκίνος κύστης. Ο διηθητικός καρκίνος παρουσιάζει σημαντικά μεγαλύτερο κίνδυνο εξάπλωσα πέραν της ουροδόχου κύστης, να δώσει δηλαδή μεταστάσεις σε μακρινά όργανα και πρέπει να θεραπεύεται επιθετικότερα και ριζικότερα απ' ότι τα επιφανειακά καρκινώματα.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΒΑΘΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ

 

Ποια η επιθετικότητα του ουροθηλιακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Εάν μία βιοψία κύστεως επιβεβαιώσει την παρουσία ουροθηλιακού καρκίνου, το επόμενο βήμα είναι ο καθορισμός του βαθμού επιθετικότητας ή κακοήθειας αυτού του καρκίνου. Μ' άλλα λόγια, εκτιμάται το πόσο γρήγορα επεκτείνεται ο καρκίνος της ουροδόχου κύστης, αργά (σε χρόνια) ή γρήγορα (σε μήνες). Μελετώνται τα ληφθέντα ιστοτεμάχια στο μικροσκόπιο και συγκρίνονται μ' εκείνα των φυσιολογικών κυττάρων της ουροδόχου κύστης. Όσο περισσότερο διαφέρει ένα καρκινικό κύτταρο από τα φυσιολογικά κύτταρα, τόσο περισσότερο κακοήθης και επιθετικός είναι ο καρκίνος και τόσο πιο γρήγορα μπορεί να εξαπλωθεί και να δώσει μεταστάσεις. Τα καρκινικά κύτταρα μπορεί να διαφέρουν στο σχήμα, το μέγεθος και στην εσωτερική μορφή (πυρήνα, πυρήνιο, κυτταρόπλασμα). Μερικά κύτταρα μπορεί να είναι επιθετικά, άλλα όμως όχι. Ο παθολογοανατόμος καθορίζει τις περιοχές που περιέχουν καρκινικά κύτταρα ελέγχοντας τις πιο επιθετικές μορφές καρκινικών κυττάρων, που δίνουν και τον βαθμό κακοήθειας (grade). Η περισσότερο συχνή κλίμακα κακοήθειας ουροθηλιακών καρκινικών κυττάρων είναι ο βαθμός κακοήθειας (Grade) που κυμαίνεται μεταξύ I και III, με το I να είναι η λιγότερο και το III να είναι η περισσότερο επιθετική μορφή καρκίνου. Κύτταρα με βαθμό κακοήθειας (Grade) I θεωρούνται «καλά» διαφοροποιημένα γιατί μοιάζουν περισσότερο με τα φυσιολογικά κύτταρα της κύστης και είναι λιγότερο μεταστατικά, ενώ κύτταρα με βαθμό κακοήθειας (Grade) III δίνουν συχνότερα μεταστάσεις γιατί είναι κακώς διαφοροποιημένα, έχουν χάσει τελείως τις καλοήθεις ιδιότητες των φυσιολογικών κυττάρων και είναι περισσότερο επιθετικά και διηθητικά. Τα κύτταρα με βαθμό επιθετικότητας (Grade) II παρουσιάζουν ενδιάμεσες ιδιότητες (μέτρια διαφοροποίηση, επιθετικότητα και κακοήθεια). To grade έχει πολύ μεγάλη σημασία αφού σχετίζεται τόσο με το στάδιο του όγκου και με τη συχνότητα εξέλιξεις του σε διηθητικό όσο και με την πρόγνωση και επιβίωση του ασθενή. Σε όγκους χαμηλής κακοήθειας (grade I) η 10ετής επιβίωση φθάνει μέχρι και 98%, σ' αντίθεση με το 35% επιβίωσης που παρατηρείται σ'όγκους υψηλής κακοήθειας (grade III).

 

Ποια η κυστεοσκοπική εικόνα των όγκων της ουροδόχου κύστης;

Οι όγκοι της ουροδόχου κύστης, ανεξάρτητα από την ιστολογική τους μορφή, μπορεί να φαίνονται κυστεοσκοπικά σαν:

  • Θηλωματώδεις ή εξωφυτικοί όγκοι. Μοιάζουν σαν κουνουπίδι ή σαν μανιτάρι έχοντας ευρύ ή λεπτό μίσχο αντίστοιχα. Είναι συνήθως επιφανειακοί όγκοι.
  • Συμπαγείς με πλατιά βάση όγκοι. Είναι συνήθως διηθητικοί και υψηλής κακοήθειας. Επίπεδοι όγκοι. Εμφανίζονται σαν μία κοκκινίλα του ουροθηλίου, δύσκολα διακρίνονται από έναν απλό ερεθισμό ή μία ουρολοίμωξη και αποτελούν είτε τα λεγάμενα καρκινώματα in situ (επιφανειακά) είτε μπορεί να φαίνονται επίπεδα και συμπαγή αλλά να είναι διηθητικά.

Κυστεοσκοπική εικόνα καρκινωμάτων ουροδόχου κύστης.

Τί είναι το ουροθηλιακό καρκίνωμα in situ (CIS) της ουροδόχου κύστης;

Είναι ένα χαμηλης διαφοροποίησης, μη διηθητικό καρκίνωμα που εντοπίζεται στο επιθήλιο. Αποτελεί αλλοίωση με απρόβλεπτη συμπεριφορά, αλλά με μεγάλο διηθητικό και μεταστατικό δυναμικό και θεωρείται η αρχική φάση στην εξέλιξη του διηθητικού καρκινώματος. Μπορεί να εμφανίζεται μόνο του ή να συνοδεύει πρωτοπαθείς ή υποτροπιάζοντες όγκους της ουροδόχου κύστης. To CIS σπανίως συνοδεύει καλώς διαφοροποιημένους όγκους. Αντίθετα, είναι συχνό σε όγκους χαμηλής διαφοροποίησης. Οι διηθητικοί όγκοι συνοδεύονται από CIS σε ποσοστό μέχρι και 75%. Τα μισά και πλέον Cis μετατρέπονται σε διηθητικό καρκίνο. Κλινικά, το CIS εκδηλώνεται μ' ερεθιστικά φαινόμενα (συχνουρία, νυκτουρία, επιτακτική ούρηση), τα οποία μπορεί να οδηγήσουν τη διαγνωστική σκέψη προς άλλες παθήσεις (καλοήθη υπερπλασία προστάτη, ουρολοίμωξη κτλ). Το 25% των ασθενών είναι τελείως ασυμπτωματικοί. Όταν υπάρχουν έντονα ερεθιστικά φαινόμενα, το διάστημα μέχρι την εξέλιξη σε διηθητική νόσο είναι μικρότερο. Η κυστεοσκόπηση μπορεί ν' αποκαλύψει ερυθρότητα ή αυξημένη αγγείωση του βλεννογόνου, καθώς και οιδηματώδεις περιοχές σαν βελούδο, πολλές φορές όμως είναι αρνητική για ευρήματα. Η κυτταρολογική εξέταση ούρων αποβαίνει θετική στις πλείστες των περιπτώσεων. Η αρχική θεραπεία του Cis είναι η ανοσοθεραπεία (ενδοκυστικές εκχύσεις με BCG - εμβόλιο φυματίωσης), ενώ σε περίπτωση υποτροπής ενδείκνυται η ριζική κυστεκτομή.

Ποια τα στάδια του ουροθηλιακού καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Η σταδιοποίηση βοηθάει στη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου ως εξής:

  • Στον προγραμματισμό της καταλληλότερα θεραπεία.
  • Στον υπολογισμό της πρόγνωσης για την πορεία της νόσου.
  • Στην επιλογή κλινικών μελετών, που είναι πιθανόν κατάλληλες για τον ασθενή.
  • Στην ανταλλαγή πληροφοριών μεταξύ γιατρών και ερευνητών εξασφαλίζοντας μία κοινή γλώσσα επικοινωνία όσον αφορά διάγνωση, θεραπεία και κλινικά μελέτες.

Το τοπικό στάδιο του όγκου χαρακτηρίζεται διεθνώς από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας (WHO) με το γράμμα Τ (από την αγγλική λέξη 'Tumor" που σημαίνει όγκος) και φέρει διάφορες διαβαθμίσεις από το 1 έως και το 4. Αναλυτικότερα τα στάδια του καρκίνου της κύστης είναι:

Ta: θηλώδες καρκίνωμα που δεν διηθεί πέραν του ουροθηλίου

Tis: Καρκίνωμα in situ (CIS) ΤΙ: Ο όγκος διηθεί το χόριο (lamina propia)

Tla: Ο όγκος δεν διηθεί την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα

Tib: Ο όγκος διηθεί την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα Tic: Ο όγκος διηθεί πέρα από την υποβλεννογόνια μυϊκή στιβάδα

Τ2: Ο όγκος διηθεί την μυϊκή στιβάδα

T2a: Ο όγκος διηθεί τον επιφανειακό μυϊκό χιτώνα (έσω ήμισυ)

T2b: Ο όγκος διηθεί τον βαθύτερο μυϊκό χιτώνα

Τ3: Ο όγκος επεκτείνεταιστοπερικυστικόλίπος

T3a: Μικροσκοπική διήθηση

T3b: Μακροσκοπική διήθηση (εξωκυστική μάζα)

Τ4: Ο όγκος εξαπλώνεται και πέρα από την κύστη

T4a: Ο όγκος διηθεί κάποιο από τα παρακείμενα όργανα (προστάτη, μήτρα, κόλπο)

T4b: Ο όγκος διηθεί το πυελικό ή κοιλιακό τοίχωμα.

 

Πώς γίνεται η διάγνωση του καρκίνου της ουροδόχου κύστης;

Εάν υπάρχει, από τα συμπτώματα και τις απεικονιστικές εξετάσεις (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, κτλ), σαφής υποψία καρκίνου της ουροδόχου κύστης, θα πρέπει να διενεργηθεί άμεσα κυστεοσκόπηση και λήψη βιοψιών για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Με την κυστεοσκόπηση, που είναι η επισκόπηση της κύστης διαμέσου της ουρήθρας, βλέπουμε μέσα στην ουρήθρα και την ουροδόχο κύστη για να ελέγξουμε την ύπαρξη παθολογικών καταστάσεων σ' αυτά τα όργανα. Το κυστεοσκόπιο εισέρχεται διαμέσου της ουρήθρας στο εσωτερικό της ουροδόχου κύστης. Υπάρχουν δύο τύποι κυστεοσκοπίου, το ημιακμπτο κυστεοσκόπιο και το εύκαμπτο κυστεοσκόπιο. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου για την Υγεία και την Κλινική Διάκριση της Αγγλίας (NICE Guidelines) όταν εκτελείται κυστεοσκόπηση με το ημιακμπτο κυστεοσκόπιο συστείνεται η εξέταση να γίνεται υπο νάρκωση. Το ημιακαμπτο κυστεοσκόπιο είναι ένα λεπτό, μεταλικό σωληνοειδές όργανο σαν τηλεσκόπιο, εξοπλισμένο με φως και ειδικούς φακούς. Έχει ειδικά κανάλια εργασίας για την είσοδο ειδικών λαβίδων για την λήψη υπό όραση δειγμάτων ιστών, που θα εξετασθούν στο μικροσκόπιο για την ύπαρξη καρκίνου. Το εύκαμπτο κυστεοσκόπιο είναι ένας ελαστικός εύκαμπτος σωλήνας με οπτικές ίνες που επίσις διαθέτει φως και ειδικά κανάλια εργασίας για την είσοδο ειδικών λαβίδων. Λόγο της ελαστικότητας της κατασκευής σε αντίθεση με το ημιακαμπτο κυστεοσκόπιο, το τελικό του άκρο έχει την δυνατότητα να κινηθει προς οποιαδήποτε κατεύθυνση χωρίς να ενοχλείται ο ασθενής. Κατ’ επέκταση δεν απαιτήτε νάρκωση.

 

Άκαμπτο κυστεοσκόπιο

Εύκαμπτο κυστεοσκόπιο (αριστερά) με την δυνατότητα κάμψης της κορυφής εώς και 210 μοίρες (δεξιά).

Η βιοψία είναι η λήψη ιστών που μπορούν να εξετασθούν στο μικροσκόπιο από τον παθολογοανατόμο για τυχόν ύπαρξη καρκίνου. Η βιοψία για τον έλεγχο του καρκίνου της ουροδόχου κύστης εκτελείται κατά την διάρκεια της κυστεοσκόπησης. Μερικές φορές είναι δυνατόν να αφαιρεθεί ολόκληρος ο όγκος κατά την βιοψία. Αφού επιβεβαιωθεί η διάγνωση, θα πρέπει να ακολουθήσουν οι εξετάσεις σταδιοποίησης (αξονική ή μαγνητική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας, πυελογραφία, ακτινογραφία ή και αξονική τομογραφία θώρακα και σπινθηρογράφημα οστών). Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία έχουν σκοπό να απεικονίσουν τον καρκίνο στην ουροδόχο κύστη τοπικά και να δείξουν αν υπάρχουν μεταστάσεις στούς λεμφαδένες, στο συκώτι ή στούς πνεύμονες. Συνήθως δεν μπορούν να αναγνωρίσουν μικρού μεγέθους όγκου5 ή μικρο-μεταστάσεις. Επίσις, με τις εξετάσεις αυτές δεν μπορεί να προσδιορισθεί με βεβαιότητα, εάν η αιτία της διόγκωσης των λεμφαδένων είναι προσβολή από καρκίνο ή κάποια καλοήθη φλεγμονή ή ερεθισμός που μπορεί να δημιουργηθεί, για παράδειγμα, έπειτα από μια βιοψία της κύστης.

Ποιά είναι η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου της κύστης;

Η θεραπευτική αντιμετώπιση του καρκίνου της κύστης καθορίζεται από το στάδιο της νόσου. Ασθενείς με επιφανειακό νεόπλασμα αρχικά υποβάλλονται σε διουρηθρική εξαίρεση του όγκου (Trans-Urethral Resection of Bladder Tumor - TURBT) και στη συνέχεια, ανάλογα με το στάδιο ή το βαθμό κακοήθειας, είτε εντάσσονται σε πρόγραμμα συστηματικής παρακολούθησης, είτε υποβάλλονται σε επικουρική ενδοκυστική θεραπεία. Παρακολούθηση ενδείκνυται σε μικρούς, πρωτοεμφανιζόμενους επιφανειακούς όγκους χαμηλής κακοήθειας (Ta grade I), στους οποίους ο κίνδυνος υποτροπής ή και διηθητικής εξέλιξης θεωρείται μικρός. Αντίθετα, σε ασθενείς με πολλαπλούς, μεγάλους και υποτροπιάζοντες όγκους, καθώς και σε εκείνους με όγκους ΤΙ ή συνοδό CIS (που θεωρούνται υψηλού κινδύνου) χορηγείται επικουρική ενδοκυστική θεραπεία. Ασθενείς με διηθηηκούς όγκους Τ2 ή Τ3 είναι υποψήφιοι για ριζική κυστεκτομή που μπορεί να ακολουθηθεί από συστηματική χημειοθεραπεία ανάλογα με τα παθολογοανατομικά ευρήματα. Τοπικά εκτεταμένοι ή ανεγχείρητοι όγκοι (Τ4) μπορούν να αντιμετωπιστούν αρχικά με συστηματική χημειοθεραπεία σε μια προσπάθεια μείωσης της νεοπλασματικής μάζας και στη συνέχεια με ακτινοθεραπεία ή χειρουργική επέμβαση ανάλογα με την ανταπόκριση. Τέλος, ασθενείς με μεταστατική νόσο αντιμετωπίζονται με χημειοθεραπεία. Θεραπεία επιφανειακού καρκίνου Διουρηθρική εκτομή νεοπλάσματος ουροδόχου κύστης (Trans-Urethral Resection of Bladder Tumor - TURBT) αποτελεί την αρχική αντιμετώπιση οποιουδήποτε όγκου της ουροδόχου κύστης.

Πώς γίνεται η διουρηθρική αφαίρεση του προστάτη;

Γίνεται με γενική ή επισκληρίδια αναισθησία. Ο χειρουργός εισάγει ένα ειδικό λεπτό κυλινδρικό όργανο (κυστεοσκόπιο ή αλλιώς ρεζεκτοσκόπιο) διαμέσου της ουρήθρας στην περιοχή της ουροδόχου κύστης. Μία λεπτή κάμερα και μία πηγή ψυχρού φωτισμού προσφέρουν μία μεγεθυμένη εικόνα του χειρουργικού πεδίου. Μία αγκύλη από λεπτό σύρμα βρίσκεται στην άκρη του κυστεοσκοπίου και μετακινείται με ειδική λαβή από τον χειρουργό. Με την χρήση ηλεκτρικού ρεύματος η αγκύλη αφαιρεί κομμάτι - κομμάτι το νεόπλασμα της ουροδόχου κύστης. Αυτά τα λεπτά ιστοτεμάχια ξεπλύνονται και αφαιρούνται με πλύσεις μέσα από την κύστη. Για να διατηρείται καθαρό πεδίο η όλη διουρηθρική επέμβαση γίνεται υπό την συνεχή ροή καθαρού νερού. Η επέμβαση διαρκεί περίπου μιση έως μια ώρα, ανάλογα με το μέγεθος του νεοπλάσματος. Στο τέλος της επέμβασης τοποθετείται ένας καθετήρας διαμέσου της ουρήθρας στην ουροδόχο κύστη, ο οποίος αφαιρείται μετά από 1-2 ημέρες.

Εικόνα Νεοπλάσματος μέσω ρεζεκτοσκοπίου

Διουρηθρική εκτομή νεοπλάσματος ουροδόχου κύστης (Trans-Urethral Resection of Bladder Tumor - TURBT)

 

Τί είναι η ενδοκυστική χορήγηση χημειοθεραπευτικών και ανοσοθεραπευτικών παραγόντων;

Η ενδοκυστική χορήγηση χημειοθεραπευτικών και ανοσοθεραπευτικών παραγόντων, αν και πρωτο- περιγράφτηκε το 1903, έγινε δημοφιλής τη δεκαετία του 1980, έλαβε δε μεγάλες διαστάσεις τη δεκαετία του 1990. Η μετεγχειρητική ενδοκυστική θεραπεία χορηγείται με σκοπό την πρόληψη των υποτροπών. Προϋπόθεση για την αποτελεσματική δράση των χορηγούμενων παραγόντων είναι η ικανοποιητική συγκέντρωσή τους μέσα στην ουροδόχο κύστη, καθώς και η επαφή τους με το μη φυσιολογικό επιθήλιο. Για το λόγο αυτό, είναι απαραίτητο οι ασθενείς να περιορίζουν τη λήψη υγρών πριν την έγχυση και να αποφεύγουν την ούρηση για 1-2 ώρες μετά από αυτή. Η κατάκλιση σε διαφορετικές θέσεις κατά τη διάρκεια της θεραπείας διευκολύνει την επαφή του φαρμάκου με όλη την επιφάνεια του κυστικού βλεννογόνου και πιθανόν αυξάνει την αποτελεσματικότητά του. Η διάρκεια της ενδοκυστικής θεραπείας αποτελεί αντικείμενο συζήτησης. Συνήθως, η αρχική φάση εφόδου ακολουθείται από μακρά περίοδο θεραπείας συντήρησης, στις περισσότερες περιπτώσεις σε μηνιαία βάση.

Ποία είναι η συχνότητα και η διάρκεια παρακολούθησης για τους επιφανειακόυς μη διηθητικούς όγκους της ουροδόχου κύστης;

Εξαιτίας του κινδύνου επανεμφάνισης και εξέλιξης, οι ασθενείς με μη μυοδιηθητικούς όγκους ουροδόχου κύστης χρειάζονται παρακολούθηση. Ωστόσο η συχνότητα και η διάρκεια των κυστεοσκοπήσεων θα πρέπει να αντανακλά τον ατομικό βαθμό κινδύνου τον ασθενών. Η άμεση εντόπηση μυοδιηθητικού και επανεμφανίσεων υψηλού βαθμού κακοήθειας μη μυοδιηθητικών όγκων είναι κρίσιμη, ενώ μια καθηστέρηση στη διάγνωση και θεραπεία απειλεί τη ζωή του ασθενούς. Το αποτέλεσμα της 1ης κυστεοσκόπησης μετά διουρηθρική εξαίρεση στους 3 μήνες, είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας, για την επανεμφάνιση και την εξέλιξη. Γι’αυτό η πρώτη κυστεοσκόπηση πρέπει να εκτελείται 3 μήνες μετά τη διουρηθρική εκτομή σε όλους τους ασθενείς με μη μυοδιηθητικό όγκο ουροδόχου κύστης. Ασθενείς με όγκους χαμηλού κινδύνου επανεμφάνισης και εξέλιξης θα πρέπει να υποβληθουν σε κυστεοσκόπηση στους 3 μήνες και εαν είναι αρνητική προτείνεται κυστεοσκόπηση παρακολούθηση στους 9 μήνες και ανα τακτά χρονικά διαστήματα για 5 χρόνια. Ασθενείς με όγκους υψηλού κινδύνου εξέλιξης θα πρέπει να υποβληθούν σε κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική ούρων στους 3 μήνες. Εάν είναι αρνητική, η κυστεοσκοπική παρακολούθηση και η κυτταρολογική θα πρέπει να επαναλαμβάνονται κάθε 3 μήνες για μια περίοδο 2 χρόνων, κάθε 4 μήνες στον 3ο χρόνο, κάθε 6 μήνες μέχρι τον 5ο χρόνο και από κει και μετά ετησίως. Προτείνεται επίσης μία ετήσια διερεύνηοη του ανώτερου ουροποιητικού. Ασθενείς με ενδιάμεσο κίνδυνο εξέλιξης (περίπου το 1/3 όλων των ασθενών) θα πρέπει να έχουν ένα ενδιάμεσο σχήμα παρακολούθησης με κυστεοσκόπηση και κυτταρολογική προσαρμοσμένο ανάλογα με τους ατομικούς και υποκειμενικούς παράγοντες. Ασθενείς με Cis θα πρέπει να ηαρακολουθοΰνται για ολόκληρη τη ζωή τους, λόγω του υψηλού κινδύνου υποτροπής και εξέλιξης, τόσο στο εσωτερικό της ουροδόχου κύστης όσο και εξωκυστικά. Η κυτταρολογική ούρων μαζί με την κυστεοσκόπηση (και η βιοψία της κύστης σε περίπτωση θετικής κυτταρολογικής) είναι σημαντικές για την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας. Το σχήμα παρακολούθησης είναι το ίδιο με εκείνο των ασθενών με όγκους υψηλού κινδύνου.

ΛΥΣΗ ΣΤΟΝ ΔΙΗΘΗΤΙΚΟ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ - ΡΙΖΙΚΗ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ ΚΑΙ ΛΕΜΦΑΔΕΝΕΚΤΟΜΗ

Xpυσός Kανόνας: Ριζική Κυστεκτομή και Λεμφαδενεκτομή.

Η ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενεκτομή αποτελεί τον χρυσό κανόνα και την μοναδική λύση πλήρους ίασης σε ασθενείς με διηθητικό αλλά σε μη μεταστατικό ακόμα στάδιο καρκίνο της ουροδόχου κύστης. Υπερτερεί σημαντικά έναντι άλλων "συντηρητικών μεθόδων θεραπείαες διατήρησης της ουροδόχου κύστης" (όπως πχ της ακτινοβολίας ή της χημεοθεραπείας μόνο ή ακόμα και του συνδυασμού ακτινοβολίας-χημειοθεραπείας-διουρηθρικής εκτομής του όγκου) σε σχέση με τη συνολική επιβίωση και την πλήρη ίαση και εξάλειψη της νόσου. Το μεγαλύτερο πλεονέκτημα της χειρουργικής επέμβασης είναι ότι, εφόσον ο καρκίνος είναι περιορισμένος μέσα στην ουροδόχο κύστη, ο ασθενής που υποβάλλεται σ' αυτήν την επέμβαση έχει σημαντική πιθανότητα να θεραπευτεί πλήρως.

Σε ποιες περιπτώσεις ενδείκνυται η ριζική κυστεκτομή;

  • Σε τοπικά εντοπισμένοι όγκους του ουροθηλίου (από Τ2 έως και T4a) με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις αλλά χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις (ΜΟ)
  • Σε υψηλού κινδύνου και υποτροπιάζοντα επιφανειακά ουροθηλιακά καρκινώματα, όπως καρκίνωμα in situ (Tis) ανθεκτικό στο BCG, ΤΙ G3 καθώς και εκτεταμένο θηλωματώδες καρκίνωμα (Ta) που δεν μπορεί να ελεγχθεί με επανειλημμένες διουρηθρικές εκτομές και ενδοκυστικές εκχύσεις μόνο.
  • Σε καρκινώματα που δεν προέρχονται από μεταβατικό επιθήλιο (αδενοκαρκίνωμα, καρκίνωμα από πλακώδες επιθήλιο, σάρκωμα κτλ).
  • Σαν χειρουργείο διάσωσης (salvage cystectomy) σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν σε συντηρητικές μεθόδους θεραπείας ή υποτροπίασαν μετά από αυτές.
  • Σαν αμιγώς παρηγορητική θεραπεία σ' ορισμένες σπάνιες καταστάσεις με τοπικά προχωρημένο όγκο (T4b) που προκαλεί έντονα συμπτώματα, όπως πχ συρίγγια, πόνο, υποτροπιάζουσα μακροσκοπική αιματουρία κτλ.

Πότε πρέπει να γίνεται η ριζική κυστεκτομή, άμεσα ή όχι;

Μία καθυστέρηση - πέραν των 3 μηνών - της ριζικής κυστεκτομής σε ασθενείς με διηθητικό καρκίνο της ουροδόχου κύστης, προκαλεί σημαντική αύξηση μέχρι και 30% της εξωκυστικής εξάπλωσης του όγκου, σε σχέση με ασθενείς που χειρουργήθηκαν νωρίτερα. Η καθυστέρηση επίσηςω της διενέργειας της ριζικής κυστεκτομής επηρεάζει αρνητικά όχι μόνο την πρόγνωση της νόσου αλλά και τον τύπο της εκτροπής των ούρων. Έτσι, ασθενείς που καθυστέρησαν να υποβληθούν σε ριζική κυστεκτομή καταλήγουν να έχουν σαν εκτροπή ούρων ουροστομία ("παρά φύσιν έδρα με σακουλάκι"), αντί για ορθότοπη εγκρατή νεοκύστη κυρίως λόγω της επέκτασης του όγκου προς την ουρήθρα.

Τί περιλαμβάνει η ριζική κυστεκτομή;

Η ριζική κυστεκτομή γίνεται με γενική αναισθησία και περιλαμβάνει την αφαίρεση:

  • Ολόκληρης της ουροδόχου κύστης
  • Του προστάτη και των σπερματοδόχων κύστεων, στούς άνδρες
  • Της μήτρας, των ωοθηκών και του πρόσθιου τοιχώματος του κόλπου, στις γυναίκες
  • Της ουρήθρας σε περίπτωση επέκτασης του όγκου στον αυχένα της κύστης ή και στην προστατική ουρήθρα των πυελικών λεμφαδένων, όσο το δυνατόν πιο εκτεταμένη.

Για ποιο λόγο και σε ποια έκταση πρέπει να αφαιρούνται και οι λεμφαδένες;

Η εκτεταμένη λεμφαδενεκτομή είναι αναπόσπαστο κομμάτι της ριζικής κυστεκτομής. 0 μεγαλύτερος δυνατόν αριθμός πυελικών λεμφαδένων, οι οποίοι πιθανόν να έχουν προσβληθεί από καρκίνο, πρέπει ν' αφαιρείται σ' oλες τις περιπτώσεις με σκοπό την:

  • Πλήρη αφαίρεση κάθε πιθανής μεταστατικής εστίας, προσφέροντας την δυνατότητα της πλήρους ίασης
  • Καλύτερη εκτίμηση της εξάπλωσης του όγκου της ουροδόχου κύστης.

Είναι σημαντικό να γίνεται ριζικότερα και πιο εκτεταμένα η λεμφαδενεκτομή, δηλαδή ν' αφαιρείται ο μεγαλύτεροι δυνατόν αριθμός λεμφαδένων γιατί η ίαση και η επιβίωση του ασθενούς σχετίζεται ανάλογα με τον αριθμό των εξαιρουμένων λεμφαδένων. Κριτήριο για την ριζικότητα της επέμβασης αποτελεί ο αριθμός των λεμφαδένων που αφαιρέθηκαν, που πρέπει να υπερβαίνει τουλάχιστον τους 12 με 15 λεμφαδένες.

Ριζική κυστεκτομή: ανοιχτά ή ρομποτικά;

  • Η ανοιχτή ριζική κυστεκτομή πραγματοποιείται μέσω μιας μεγάλα και επώδυνης τομής στην κοιλιά (που ξεκινάει από την άνω κοιλιά ακριβώς κάτω από τον θώρακα και φτάνει μέχρι την ηβική σύμφυση στην βάση του πέους) και παρουσιάζει φυσικά σημαντικά μειονεκτήματα.
  • Κατά τη ρομποτική (da Vinci) ριζική κυστεκτομή, η επέμβαση πραγματοποιείται ελάχιστα τραυματικά μέσω 5 μικρών οπών του δέρματος της κάτω κοιλίας (περίπου από 0,5 έως 1 εκατοστό έκαστη), από όπου εισάγονται τα ειδικά λεπτά λαπαροσκοπικά και ρομποτικά εργαλεία. Μία κάμερα υψηλής ευκρίνειας δίνει τη δυνατότητα στον Ουρολόγο να παρατηρεί το χειρουργικό πεδίο τρισδιάστατα σε μια οθόνη με μεγέθυνση 10 έως 15 φορές, με αποτέλεσμα η επέμβαση να εκτελείται με μεγάλη ακρίβεια και καθαρότητα.

Πως εκτελείται η ρομποτική ριζική κυστεκτομή και λεμφαδενεκτομή;

  • Πέντε μικρές οπές, μικρότερες του ενός μισού έως ενός εκατοστού, πραγματοποιούνται στην κάτω κοιλιά, μέσα από τις οποίες περνούν ειδικοί σωληνίσκοι (τα λεγάμενα τροκάρ), τα οποία επιτρέπουν την ταχεία είσοδο και έξοδο των λαπαροσκοπικών και ρομποτικών εργαλείων στο εσωτερικό της κοιλιάς του ασθενή ή της ασθενούς.
  • Η κοιλιά γεμίζει με το αδρανές αέριο διοξείδιο του άνθρακα (CO2) δημιουργώντας έτσι ένα μεγαλύτερο χώρο εργασίας στον Χειρουργό για να ολοκληρώσει την επέμβαση. Το αέριο εκκενώνεται από την κοιλιά στο τέλος του χειρουργείου.
  • Ο Χειρουργός χειρίζεται 3 πολυ-αρθρωτά όργανα για να φέρει σε πέρας με ακρίβεια, λεπτότητα και σταθερότητα το δύσκολο έργο του διαχωρισμού των ιστών, της αιμόστασης, της κοπής και συρραφής με την ίδια και ανώτερη δεξιότητα από εκείνη του ανθρώπινου χεριού. Επιπλέον, ο Χειρουργός ελέγχει μία στερεοσκοπική οπτική, όπου συνδέεται μία υψηλής ευκρίνειας (High Definition) κάμερα, η οποία εξασφαλίζει μία τρισδιάστατη υψηλής ευκρίνειας εικόνα της εσωτερικής ανατομίας του ή της ασθενούς. Ένας δεύτερος έμπειρος Χειρουργός λειτουργεί σαν βοηθός και στέκεται δίπλα στο χειρουργικό τραπέζι βοηθώντας τον ρομποτικό Χειρουργό κρατώντας ανοιχτό το χειρουργικό πεδίο, αναρροφώντας και καθαρίζοντας, χρησιμοποιώντας όργανα που εισέρχονται μέσα από τα δύο βοηθητικά τροκάρ. Το ρομποτικό σύστημα da Vinci προσαρμόζεται στα τροκάρ πριν την έναρξη της επέμβασης. Με τον ρομποτικό Χειρουργό να κάθεται μόλις ελάχιστα μέτρα δίπλα από το χειρουργικό τραπέζι στην χειρουργική κονσόλα, τα ρομποτικά όργανα ελέγχονται από τον Χειρουργό σε πραγματικό χρόνο με υψηλή ακρίβεια κλιμακωτής κίνησης.
  • Ο προστάτης μαζί με την ουροδόχο κύστη απελευθερώνεται από τα γειτονικά όργανα και την ουρήθρα διατηρώντας τα λεπτά στυτικά νεύρα, εφόσον αυτό είναι εφικτό από την έκταση του καρκίνου, με σκοπό να έχει ο ασθενής αυτόματες στύσεις μετά την ανάρρωση από το χειρουργείο. Ο μεγαλύτερος δυνατόν αριθμός πυελικών λεμφαδένων, οι οποίοι μπορεί να έχουν προσβληθεί από καρκίνο, αφαιρείται σ' όλες τις περιπτώσεις. Η θερμική ενέργεια περιορίζεται στο ελάχιστο για την αποφυγή βλάβης των λεπτεπίλεπτων στυτικών νεύρων και μυών που ελέγχουν την στύση του πέους και την εγκράτεια των ούρων.

Πως βγαίνει το χειρουργικό παρασκεύασμα μετά την ρομποτική κυστεκτομή;

Στον άνδρα, όταν η ουροδόχος κύστη μαζί με τον προστάτη και τούς λεμφαδένες απελευθερωθούν από τούς γύρω ιστούς, τοποθετούνται αμέσως σε ξεχωριστούς πλαστικούς σάκους (έvas σάκος για τούς λεμφαδένες και ένας για την ουροδόχο κύστη με τον προστάτη), οι οποίοι αφαιρούνται ανέπαφοι στο τέλος της επέμβασης, διαμέσου μίας από τις προϋπαρχουσες οπές, η οποία μεγενθύνεται ανάλογα για να περάσουν και να εξέλθουν οι σάκοι που περιέχουν τα χειρουργικά παρασκευάσματα. Έτσι, η ουροδόχος κύστη με τον προστάτη και τους λεμφαδένες δεν κομματιάζονται καθόλου, ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται, ούτε ούρα, που πιθανόν να περιέχουν καρκινικά κύτταρα, χύνονται στο εσωτερικό της κοιλιάς. Στη γυναίκα, όταν η ουροδoxos κύστη μαζί με την μήτρα, τις ωοθήκες και τους λεμφαδένες απελευθερωθούν από τους γύρω ιστούς τοποθετούνται αμέσως σε ξεχωριστούς πλαστικούς σάκους, οι οποίοι αφαιρούνται ανέπαφοι διαμέσου του κόλπου, ο οποίος έτσι και αλλιώς διανοίγεται με την αφαίρεση της μήτρας. Όταν εξέλθουν οι σάκοι, που περιέχουν τα χειρουργικά παρασκευάσματα, συρράπτεται ο κόλπος ρομποτικά με απολύτως στεγανό τρόπο. Έτσι λοιπόν, όπως και στον άνδρα, η ουρoδόχος κύστη με τα γυναικεία γεννητικά όργανα και υους λεμφαδένες δεν κομματιάζονται καθόλου, ούτε καρκινικά κύτταρα διασκορπίζονται, ούτε ούρα, που πιθανόν να περιέχουν καρκινικά κύτταρα, χύνονται στο εσωτερικό της κοιλιάς. Μία λεπτή παροχέτευση τοποθετείται στην περιοχή της επέμβασης για να εκκενώνει τα υγρά της επέμβασης και εξέρχεται διαμέσου μίας από τις οπές των τροκάρ. Τέλος, οι οπές των τροκάρ και η μικρή τομή, μέσα από την οποία πέρασαν οι πλαστικοί σάκοι που περιείχαν τα χειρουργικά παρασκευάσματα της ριζικής κυστεκτομής, συρράπτονται χρησιμοποιώντας τεχνικές πλαστικής χειρουρφικής με σκοπό την ελαχιστοποίηση των ουλών. Τα σημάδια της επέμβασης απορροφούνται ταχύτατα και ένα μήνα μετά το χειρουργείο φαίνονται ελάχιστα μόνο.

Ιδιαιτερότητα ριζικής κυστεκτομής στη γυναίκα

Η διαφορά της ριζικής κυστεκτομής στην γυναίκα συνίσταται στα εξής:

  • Μαζί με την ουροδόχο κύστη αφαιρείται και η μήτρα (εφόσον υπάρχει) μαζί με τις ωοθήκες καθώς και το πρόσθιο τμήμα του κόλπου, γιατί μόνο έτσι μπορεί να εξασφαλισθεί η ριζικότητα της επέμβασης και η πρόληψη των υποτροπών του καρκίνου. Σημειώστε, ότι τα πρώτα όργανα που προσβάλλονται από τοπική επέκταση είτε από υποτροπή του καρκίνου της ουροδόχου κύστης στη γυναίκα είναι ο κόλπος και η μήτρα.
  • Στην περίπτωση που το στάδιο του καρκίνου της ουροδόχου κύστης είναι αρχικό και δεν διηθεί το τρίγωνο ή το οπίσθιο τοίχωμα της ουροδόχου κύστης και είναι από την πλευρά της γυναίκας επιθυμητή η δημιουργία μίας νεοκύστης από λεπτό έντερο, τότε μπορούμε ανάλογα να διατηρήσουμε είτε όλα τα γεννητικά όργανα της γυναίκας (μήτρα, ωοθήκη και κόλπο) είτε να διατηρήσουμε τον κόλπο ανέπαφο, αφαιρώντας μόνο την μήτρα με τις ωοθήκες.
  • Στην περίπτωση σεξουαλικά ενεργών γυναικών δίδεται ιδιαίτερη έμφαση στη διατήρηση των νεύρων που είναι υπεύθυνα για τον σεξουαλικό ερεθισμό, την υγρασία του κόλπου και την εγκράτεια των ούρων.

Τα υπόλοιπα βήματα της ριζικής κυστεκτομής με την λεμφαδενεκτομή είναι ακριβώς τα ίδια και στα δύο φύλα.

Ποια τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής ριζικής κυστεκτομής;

Η ρομποτική χειρουργική είναι η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής. Η ρομποτική χειρουργική είναι δηλαδή κατά βάση μία λαπαροσκοπική επέμβαση που εκτελείται με την βοήθεια ενός σύγχρονου ρομποτικού χειρουργικού συστήματος, πολλαπλασιάζοντας έτσι τα πλεονεκτήματα της παραδοσιακής λαπαροσκοπικής τεχνικής. Ειδικότερα, τα πλεονεκτήματα της ρομποτικής τεχνικής είναι:

1.Άριστα λειτουργικά αποτελέσματα:

Με τη ρομποτική ριζική κυστεκτομή δεν επιτυγχάνεται μόνο αφαίρεση της ουροδόχου κύστης μαζί με τα συνοδό όργανα (τον προστάτη στους άνδρες και την μήτρα με τις ωοθήκες στις γυναίκες), μαζί με τον όγκο και τους περιοχικούς λεμφαδένες, με σκοπό την ίαση, αλλά και άριστα λειτουργικά αποτελέσματα, όπως για παράδειγμα η εγκράτεια των ούρων και η διατήρηση της στυτικής λειτουργία στους άνδρες και της αισθητικότητας και υγρασίας του κόλπου στις γθναίκες. Επειδή τα εσωτερικά όργανα φαίνονται κατά 10-15 φορές μεγαλύτερα και τρισδιάστατα, μπορούν ακόμα καλύτερα να αναγνωριστούν και να διατηρηθούν οι λεπτοί και ευπάθεις ιστοί, όπως:

  • Τα αγγειονευρώδη δεμάτια και στα δύο φύλα, που είναι υπεύθυνα για τη στύση του πέους στον άνδρα και την σεξουαλική διέγερση στις γυναίκες, και
  • Ο σφιγκτήρας της ουρήθρας, που συμβάλλει στην εγκράτεια των ούρων. Έτσι μπορεί να αποφευχθεί σε μεγάλο ποσοστό η στυτική ή σεξουαλική δυσλειτουργία και, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, η ακράτεια των ούρων.

2. Μεγαλύτερη ακρίβεια:

Λόγω της βελτιωμένης οπτικής δυνατότητας, ακόμα και σε περιοχές που είναι δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες κατά την ανοιχτή επέμβαση, και της καλύτερης δυνατότητας για την πραγματοποίηση πολύπλοκων χειρουργικών χειρισμών και ραφών με ακρίβεια χιλιοστού, που ξεπερνούν την δυνατότητα του ανθρώπινου χεριού και ματιού, δεν πραγματοποιείται απλά μία χειρουργική επέμβαση αλλά μία μικροχειρουργική πράξη με την μεγίστη δυνατή ασφάλεια και προσοχή στην λεπτομέρεια! Για παράδειγμα ένα από τα δυσκολότερα χειρουργικά βήματα της κυστεκτομής - η απολίνωση των αγγείων με την διατήρηση των στυτικών νεύρων και η λεμφαδενεκτομή - μπορούν να πραγματοποιηθούν με μεγάλη ακρίβεια χωρίς να παραμείνει υπόλοιπο καρκίνου αλλά και τελείως αναίμακτα. Έτσι ο ασθενή "καθαρίζεται" πλήρως από την κακοήθεια, χωρίς να ταλαιπωρηθεί με μεταγγίσεις αίματος και αναρρώνει πολύ συντομότερα, ακόμη και την πρώτη μετεγχειρητική εβδομάδα να επιστρέφει στο σπίτι του.

3. Ελάχιστα χειρουργικός τραυματισμός των ιστών.

4. Ταχύτερη ανάρρωση και γρηγορότερη κινητοποίηση των ασθενών.

5. Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικού πόνου.

6. Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα, αφού αποφεύγονται οι μεγάλες και δύσμορφες ουλες.

7. Λόγω της βελτιωμένης εικόνας του χειρουργικού πεδίου και της ακριβούς παρασκευής των ιστών, δεν παρουσιάζονται συνήθως αιμορραγία (πιθανότητα εμφάνισα από 0 - 5%), και οι ασθενείς δεν χρειάζονται κατά κανόνα μετάγγιση αίματα. Αντίθετα στο ανοιχτό χειρουργείο η πιθανότητα μετάγγισα φτάνει μέχρι και το 60%!

8. Ταχύτερη έξοδα από το νοσοκομείο.

9. Χαμηλότερο συνολικό κόστος νοσηλείας, υπολογίζοντας και τον συντομότερο χρόνο νοσηλείας και ανάρρωσης.

10. Ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και στην εργασία.

11. Μεγέθυνση εικόνας κατά 10 έως 15 φορές, τρισδιάστατη όραση και καλύτερος φωτισμός.

12. Βελτιωμένη αναγνώριση και διαφύλαξη σημαντικών και ευπαθών ανατομικών οργάνων (όπως για παράδειγμα του γγειονευρώδους δεματιού στην περίπτωση διατήρησης της στυτικής και της σεξουαλικής λειτουργίας).

13. Ευκολία χειρισμού και καλύτερη οπτική εικόνα σε περιοχές δυσπρόσιτες και δυσδιάκριτες (για παράδειγμα, στο βαθύτερο σημείο της ελάσσονος πυέλου μπορούμε να πραγματοποιήσουμε ακριβή και στεγανή αναστόμωση ανάμεσα στον αυχένα της νεοκύστης και την ουρήθρας, ώστε να αποφευχθεί η χρόνια διαφυγή των ούρων και ο τραυματισμός του σφιγκτήρα).

14. Μηδαμινές μετεγχειρητικά επιπλοκές που σχετίζονται με το τραύμα (πχ μετεγχειρητική κήλη, διαπύηση τραύματα κτλ).

15. Σημαντικά μικρότερη καρδιαγγειακή και αναπνευστική επιβάρυνση.

16. Δυνατότητα αντιμετώπισης ασθενών με επιβαρυμένο ιατρικό ιστορικό.

ΛΥΣΗ ΣΤΗΝ ΟΥΡΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ - ΕΚΤΡΟΠΗ ΟΥΡΩΝ

Πώς γίνεται η εκτροπή των ούρων;

Η δημιουργία της εκτροπής των ούρων περιλαμβάνει την αποκατάσταση της συνέχειας της ουροφόρου οδού. Μετά την ολική αφαίρεση της ουροδόχου κύστης πρέπει με κάποιο τρόπο να συλλέγονται και ν' αποβάλλονται τα ούρα από τον οργανισμό. Η εκτροπή των ούρων μετά από κυστεκτομή έχει εξελιχθεί από απλή εκτροπή με μοναδικό σκοπό την προφύλαξη του ανώτερου ουροποιητικού (των νεφρών δηλαδή από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις και τελικά νεφρική ανεπάρκεια) σε λειτουργική και ανατομική αποκατάσταση όσο το δυνατόν πλησιέστερη προς τη φυσική προεγχειρητική κατάσταση. Η εξέλιξη της εκτροπής των ούρων έχει αναπτυχθεί σε 3 στάδια:

  • Εκτροπή στο δέρμα με ακράτεια (ουροστομία - "σακουλάκι") ή μ' εγκράτεια (αυτοκαθετηριαζόμενος θύλακος-Pouch με δημιουργία "βαλβίδας εγκράτειας").
  • Εκτροπή στο ορθοσιγμοειδές (τελικό τμήμα του παχέως εντέρου) μ' εγκράτεια, λόγω δράσης του σφιγκτήρα του πρωκτού.
  • Εκτροπή στην ουρήθρα (ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη) μ' εγκράτεια, λόγω δράσης του σφιγκτήρα της ουρήθρας.

Κάθε μορφή εκτροπής των ούρων έχει τις δικές της ενδείξεις και δεν είναι κατάλληλη για όλους τους ασθενείς Τα τελευταία 20 χρόνια η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη (δηλαδή δημιουργία μιας νέας κύστης από λεπτό συνήθως έντερο που τοποθετείται στην θέση της παλαιάς και είναι εγκρατής λόγω της δράσης του σφιγκτήρα του ασθενούς, ο οποίος και διατηρείται) καθιερώθηκε σε κλασσική επεμβατική μέθοδο στα μεγαλύτερα νοσοκομειακά κέντρα και σε μέθοδο εκλογής εκτροπής των ούρων και στα δύο φύλα. Η ουρητηροειλεοστομία ή το "σακουλάκι" (Ileum Conduit ή κύστη κατά Bricker, απομόνωση δηλαδή ενός μικρού τμήματος λεπτού εντέρου, όπου το ένα άκρο του συνδέεται στο δέρμα και το άλλο είναι εσωτερικά στο σώμα του ασθενούς, όπου συνδέονται οι ουρητήρες) περιγράφηκε το 1950 από τον Bricker και έχει παραμείνει ακόμα και σήμερα μία από τις κλασσικές μεθόδου εκτροπής ούρων, με την οποία συγκρίνονται όλες οι άλλες τεχνικές. Η εκτροπή των ούρων στο έντερο και συγκεκριμένα στο ορθοσιγμοειδές έχει γίνει σήμερα προαιρεπκή κυρίως λόγω της υψηλής συχνότητας ουρολοιμώξεων και του μακροχρόνιου κινδύνου ανάπτυξή καρκίνου στο παχύ έντερο. Σήμερα, η ορθότοπη νεοκύστη εκτελείται παγκοσμίως στην πλειοψηφία των περιπτώσεων και στα δύο φύλα και στους ασθενείς που δεν ενδείκνυται προτιμάται η μη-εγκρατής εκτροπή των ούρων στο δέρμα με την μορφή της ουρητηροειλεοστομίας είτε της απλής ουρητηροδερματοστομίας.

Τί σημαίνει ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη;

  • Το επίθετο "ορθότοπος" σημαίνει ότι κάτι είναι τοποθετημένο στο ίδιο, στο σωστό σημείο.
  • Η λέξη "νεοκύστη" σημαίνει μία νέα, καινούργια ουροδόχος κύστη.
  • Το επίθετο εγκρατής προσδιορίζει την ύπαρξη εγκράτειας ούρων.

Έτσι, η ορθότοπη εγκρατής νεοκύστη είναι ένα υποκατάστατο της ουροδόχου κύστης, μία καινούργια κύστη, που τοποθετείται στην θέση της παλιάς και έχει μηχανισμό εγκράτειας χρισιμοποιώντας τον φυσιολογικό σφιγκτήρα της ουρήθρας που διατηρείται ανέπαφος.

Πώς δημιουργείται η ορθότοπη νεοκύστη;

Η ορθότοπη νεοκύστη δημιουργείται με διάφορους τρόπους. Οι διαφορετικές μορφές της κατασκευής πήραν το όνομα του Χειρουργού που της κατασκεύασε πρώτος.

Η νεοκύστη δημιουργείται συνήθως από τις τελικές έλικες του λεπτού εντέρου (του λεγάμενου ειλεού). Αρχικά ο Χειρουργός απομονώνει ένα τμήμα εντέρου. Κατόπιν συνδέει ξανά (αναστομώνει) το έντερο, αποκαθιστώντας την συνέχειά του για να μην υπάρχουν διαταραχές της εντερικής λειτουργίας. Το τμήμα του εντέρου που αφαιρέθηκε διανοίγεται έτσι ώστε να δημιουργηθεί ένα επίπεδο τμήμα αντί του κυλινδρικού, σωληνοειδούς σχήματος. Το επίπεδο τμήμα του εντέρου που δημιουργήθηκε συρράπτεται μεταξύ του για να σχηματισθεί ένα σφαιρικό ρεζερβουάρ (pouch). Οι ουρητήρες συνδέονται στο ένα άκρο του ρεζερβουάρ και το άλλο άκρο του συνδέεται με την ουρήθρα. Τα ούρα θα ρέουν από τους νεφρούς, όπου παράγονται, μέσω των ουρητήρων στην νέα ουροδόχο κύστη. Η νέα κύστη θα αποθηκεύει και θα συγκρατεί τα ούρα χωρίς ακράτεια και ο ασθενής θα ουρεί διαμέσου της φυσιολογίκης οδού, της ουρήθρας δηλαδή.

Λειτουργεί n νεοκύστη όπως ακριβως η κανονική ουροδόχος κύστη;

Η "νεοκύστη" είναι ένα υποκατάστατο της ουροδόχου κύστης, λειτουργεί αλλά όχι ακριβώς το ίδιο όπως η κανονική κύστη. Η φυσιολογική ουροδόχος κύστη έχει 2 λειτουργίες:

  • Διατείνεται για ν' αποθηκεύσει τα ούρα με χαμηλή εσωτερική πίεση, και
  • Συσπάται για ν' αδειάσει τα ούρα.

Η νεοκύστη θα διαταθεί για ν' αποθηκεύσει τα ούρα αλλά δεν έχει την δυνατότητα να συσπαστεί. Αυτό σημαίνει ότι ο ασθενής θα ουρεί με έναν ελαφρώς διαφορετικό τρόπο. Η νεοκύστη θα αδειάζει με την χαλάρωση του σφιγκτήρα και την σύσπαση των κοιλιακών μυών. Όταν συσπώνται οι μύες του κοιλιακού τοιχώματος, η πίεση μεταφέρεται και στο τοίχωμα της νεοκύστης και αυτό βοηθά να εξωθούνται τα ούρα με πίεση προς τα έξω.

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της νεοκύστης τον τρόπο ούρησης;

Μετά την επέμβαση θα συνεχιστεί η συλλογή και αποθήκευση των ούρων που παράγονται από τους νεφρούς στην νεοκύστη. Η αίσθηση πληρότητας της νεοκύστης είναι όμως διαφορετική. Ορισμένοι ασθενείς αποκτούν πλήρη αίσθηση πληρότητας της νεοκύστης στην κοιλιά όπως και με την κανονική ουροδόχο κύστη. Άλλοι αισθάνονται σαν ένα "φούσκωμα" ή έχουν μία αίσθηση "να αεριστούν".

Η κένωση της νεοκύστης γίνεται με την χάλαση των μυών του πυελικού εδάφους και την σύσπαση των κοιλιακών μυών. Αρχικά η ποσότητα των ούρων που μπορεί να συγκροτήσει η νεοκύστη είναι μικρότερη από εκείνη που συγκροτεί η κανονική κύστη. Η χωρητικότητα της νεοκύστης αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου. Αρχικά θα πρέπει ο ασθενής να ουρεί κάθε 1 με 3 ώρες μέχρι να φτάσει στο μέγιστο βαθμό η χωρητικότητα της νεοκύστης. Μετά από 3 με 6 μήνες η νεοκύστη θα συγκρατεί μισό περίπου λίτρο ούρων, χωρητικότητα ανάλογη μ' εκείνη της κανονικής ουροδόχου κύστης. Την νύχτα συνιστάται ο ασθενής να σηκώνεται το λιγότερο 1 με 2 φορές για να αδειάζει την νεοκύστη προτού γεμίσει με ούρα και παρατηρηθούν διαφυγές. Αυτό είναι σημαντικό, γιατί η εγκράτεια των ούρων είναι δύσκολη το βράδυ κατά τον ύπνο και όταν η νεοκύστη είναι γεμάτη. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν παροδική διαφυγή ούρων την νύχτα που διαρκεί συνήθως τους πρώτους 2 με 3 μήνες. Με την άσκηση όμως της νεοκύστης και των μυών του πυελικού εδάφους, η απώλεια των ούρων βελτιώνεται με την πάροδο του χρόνου. Καθώς λοιπόν η νεοκύστη διατείνεται αυξάνεται η χωρητικότητα της και μπορεί να συγκροτεί περισσότερα ούρα, οπότε ο ασθενής δεν χρειάζεται να την αδειάζει τόσο συχνά όσο στην αρχή αλλά σε κανονικά χρονικά διαστήματα.

Οι μύες του πυελικού εδάφους είναι υπεύθυνοι για την εγκράτεια των ούρων. Περισσότερες πληροφορίες για τον τρόπο άσκησης αυτών των μυών (ασκήσει Kegel) θα δοθούν από τον θεράποντα Ουρολόγο κατά την διάρκεια της νοσηλείας.

Σ' ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να υπάρξει δυσκολία στην πλήρη κένωση της νεοκύστης μ' αποτέλεσμα να παραμένει υπόλοιπο ούρων. Εάν η κατακράτηση ούρων είναι σημαντική τότε ο κίνδυνος ουρολοίμωξης, ακράτειας ούρων και προβλημάτων στο νεφρό είναι μεγάλος. Σε αυτές τις περιπτώσεις χρειάζεται να αδειάζει η νεοκύστη με την είσοδο ενός καθετήρα 1 με 2 φορές την ημέρα. Αυτό αφορά μία μειοψηφία μόνο των ασθενών!

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της ριζικής κυστεκτομής την σεξουαλική και αναπαραγωγική ικανότητα;

Επειδή και στα δύο φύλα μαζί με την ουροδόχο κύστη αφαιρούνται και τα αναπαραγωγικά όργανα (προστάτη και μήτρα), η δυνατότητα τεκνοποίησή διακόπτεται.

Στους άνδρες, ο προστάτης, που βρίσκεται ακριβώς μπροστά από την ουροδόχο κύστη, αφαιρείται κατά την επέμβαση. Τα στυτικά νεύρα περιβάλλουν τον προστάτη και, εφόσον η έκταση του όγκου το επιτρέπει, μπορούν να διατηρηθούν πλήρως, αυξάνοντας την δυνατότητα για πλήρη επάνοδο της στυτικής λειτουργίας. Ακόμα και σε μερική ή πλήρη αφαίρεση των στυτικών νεύρων η στυτική λειτουργία μπορεί να υποβοηθηθεί με την χρήση είτε των γνωστών χαπιών είτε των πεΐκών ενέσεων είτε με την τοποθέτηση πεϊκής πρόθεσης. Η εκσπερμάτιση διακόπτεται γιατί αφαιρείται ο προστάτης με της σπερματοδόχες κύστες και κόβεται ο εκσπερματικός πόρος, που μεταφέρει το σπέρμα από τους όρχεις στην ουρήθρα. Έτσι ο άνδρας μπορεί να βιώνει τον λεγόμενο "ξηρό οργασμό".

Στις γυναίκες, το πρόσθιο τμήμα του κόλπου, το οποίο και συνορεύει με την ουροδόχο κύστη πρέπει ν' αφαιρείται για λόγους ογκολογικούς. Αυτό σημαίνει ότι κόλπος μικραίνει και πλήρη κολπική διείσδυση του πέους μπορεί να μην είναι δυνατή σε ορισμένες περιπτώσεις. Σε επιλεγμένες ασθενείς μπορεί να διατηρηθεί και ολόκληρος ο κόλπος ή σπάνια ακόμα και η μήτρα. Επίσης η δυνατότητα αίσθησης του οργασμού μπορεί να μεταβληθεί. Οι σεξουαλικές παρενέργειες στις γυναίκες μπορεί να αποφευχθούν με την διατήρηση του κόλπου και την εφαρμογής της νευροπροστατευτικής τεχνικής. Οι σεξουαλικές επαφές μπορούν ν' αρχίσουν 6 - 8 εβδομάδες μετά την επέμβαση και συνιστάται η χρήση λιπαντικής αλοιφής.

Πώς θα επηρεάσει το χειρουργείο της νεοκύστης την λειτουργία του εντέρου;

Μετά την επέμβαση μερικοί ασθενείς παρουσιάζουν αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου. Μπορεί να πηγαίνουν στην τουαλέτα συχνότερα ή να διαπιστώνουν ότι το έντερο του είναι "πιο τεμπέλικο" από πριν. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι το έντερο μίκρυνε σε μήκος καθώς τμήμα του, 60 εκατοστών περίπου, αφαιρέθηκε για την κατασκευή της νεοκύστης. Οι διαταραχές αυτές του εντέρου βελτιώνονται στους πρώτους μήνες μετά το χειρουργείο. Τα επιμένοντα συμπτώματα αντιμετωπίζονται μ' επιτυχία φαρμακευτικά.

joomla template
template joomla