Υπογονιμότητα

Ο όρος υπογονιμότητα έχει αντικαταστήσει τον άκομψο και απόλυτο όρο, στειρότητα, που χρησιμοποιούνταν στο παρελθόν και αναφέρεται στο ζευγάρι που επιθυμεί και βρίσκεται σε προσπάθεια τεκνοποίησης και όχι μεμονωμένα στους συντρόφους, δηλαδή τον άνδρα ή τη γυναίκα ξεχωριστά. Ένα ζευγάρι χαρακτηρίζεται υπογόνιμο, όταν δεν καταφέρνει να φτάσει σε κύηση μετά από ένα έτος συχνών σεξουαλικών επαφών χωρίς τη χρήση αντισυλληπτικών μεθόδων.

Από το σύνολο των ζευγαριών που επιθυμούν να τεκνοποιήσουν, ένα ποσοστό 25% δεν επιτυγχάνουν κύηση μετά από χρονικό διάστημα ενός έτους, 15% αναζητούν ιατρική βοήθεια για το πρόβλημά τους και ένα ποσοστό 5% τελικά δεν κατορθώνουν να γίνουν βιολογικοί γονείς.

Όταν ένα ζευγάρι χαρακτηρίζεται υπογόνιμο, το φλέγον ερώτημα που αναπόφευκτα έρχεται στο προσκήνιο, είναι το «ποιος φταίει». Έως πριν λίγα χρόνια όπως είναι γνωστό η ευθύνη αποδιδόταν στη γυναίκα, σήμερα όμως πια γνωρίζουμε ότι είναι πολύ συνηθισμένη η συνύπαρξη παραγόντων υπογονιμότητας και από τους δύο συντρόφους. Ο άνδρας ευθύνεται αποκλειστικά σε περίπου 40% των περιπτώσεων, ενώ συμμετέχει σε άλλο ένα ποσοστό 20% μαζί με τη σύντροφό του, άρα η αιτιολογική συμμετοχή του άνδρα στην υπογονιμότητα του ζεύγους, υπάρχει περίπου σε ένα ποσοστό 60%.

Από επιδημιολογικές μελέτες προκύπτει ότι υπάρχει σε παγκόσμιο επίπεδο μια «εξασθένιση» του σπέρματος της τάξης του 1,5-3,1 % ετησίως (ανάλογα με τη χώρα που έγινε η μελέτη). Από μια μελέτη που εκπονήθηκε στην Ελλάδα, από το «Ανδρολογικό Ινστιτούτο Αθηνών», προέκυψε ότι το ποσοστό των ανδρών με ολιγοσπερμία σε ένα προάστιο της Αθήνας με χαμηλό δείκτη περιβαλλοντικής ρύπανσης ήταν 4%, τη στιγμή που στην περιοχή του Θριασίου (όπου λόγω της ύπαρξης πολλών βιομηχανιών τα επίπεδα ρύπανσης είναι πολύ υψηλότερα) ήταν 13%, και σε αγροτική περιοχή της Κρήτης όπου γίνεται συστηματική χρήση φυτοφαρμάκων, το ποσοστό των ανδρών με ολιγοσπερμία ήταν 14%!

Θα πρέπει ωστόσο να σημειώσουμε, ότι στο σύγχρονο δυτικό κόσμο η γυναίκα αναβάλλει την πρώτη της εγκυμοσύνη έως ότου τελειώσει τις σπουδές της και αποκατασταθεί επαγγελματικά, γεγονός που σημαίνει ότι κάνει τις πρώτες της προσπάθειες για τεκνοποίηση σε ηλικία μεγαλύτερη των 30 ετών. Έχει βρεθεί όμως από στατιστικές μελέτες, ότι η γονιμότητα μιας γυναίκας 35 ετών, είναι μειωμένη κατά 50% σε σχέση με την ηλικία των 25 ετών, ενώ αυτή η μείωση αυξάνεται με την ηλικία της γυναίκας, για να φτάσει στην ηλικία των 40 να εμφανίζεται μειωμένη πάνω από 95%, σε σχέση με την ηλικία των 25 ετών! Τι σημαίνει αυτό πρακτικά; Ότι οι γυναίκες που θέλουν να τεκνοποιήσουν σήμερα είναι σαφώς πιο υπογόνιμες εξ’ορισμού από ότι παλαιότερα, γεγονός που οδηγεί πιο συχνά στην ανάδειξη του ανδρικού παράγοντα υπογονιμότητας, ακόμη και εάν αυτός είναι ήπιος ή οριακός, με αποτέλεσμα να αναδεικνύονται οριακές καταστάσεις ολιγοασθενοσπερμίας, που παλαιότερα δεν θα χρειάζονταν να ελεγχθούν. Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο ακούμε σήμερα πιο πολύ παρά ποτέ για την ανδρική υπογονιμότητα.

Σε αντίθεση με τη γυναίκα στην οποία μια αιτία υπογονιμότητας μπορεί να βρίσκεται σε πολλά επίπεδα που χρειάζονται διαφορετικές, εξειδικευμένες και συχνά επίπονες εξετάσεις για να διαγνωσθούν, στον άνδρα η αρχική εκτίμηση της γονιμότητας γίνεται με μία και μόνη εξέταση, η οποία είναι πολύ εύκολο να πραγματοποιηθεί: το σπερμοδιάγραμμα.

Η συλλογή του σπέρματος γίνεται σε αποστειρωμένο δοχείο με αυνανισμό, αφού έχει προηγηθεί σεξουαλική αποχή 2-4 ημερών. Το υλικό προσκομίζεται σε σύντομο χρονικό διάστημα στο εργαστήριο (αν είναι δυνατόν μέσα σε 30-60 λεπτό), όπου εξετάζεται αφού υποστεί ειδική επεξεργασία και μας δίνει πληροφορίες για τον αριθμό των σπερματοζωαρίων, την κινητικότητα και τη μορφολογία τους, καθώς και για τη γλοιότητα του σπέρματος, το χρόνο ρευστοποίησης του σπέρματος, το pH του, την ύπαρξη μικροβίων. Εάν το σπερμοδιάγραμμα είναι φυσιολογικό βάσει κάποιων κριτηρίων που υπάρχουν και είναι αποδεκτά παγκοσμίως, τότε το βάρος πέφτει στη διερεύνηση του γυναικείου παράγοντα. Αν αντιθέτως υπάρχουν παθολογικά ευρήματα, τότε αφού πρώτα γίνει επανάληψη του σπερμοδιαγράμματος και επιβεβαιωθούν τα ευρήματα, προχωρούμε στην αιτιολογική διερεύνηση.

Παραγωγή – Μεταφορά – Αποθήκευση του σπέρματος – Εκσπερμάτιση

Πριν προχωρήσουμε στην αιτιολογία της ανδρικής υπογονιμότητας, θα πρέπει να κατανοήσουμε ορισμένα απλά πράγματα για τη φυσιολογία της γονιμότητας. Το ακόλουθο σχήμα θα μας βοηθήσει να κατανοήσουμε την ανατομία του ανδρικού γεννητικού συστήματος.

Τα σπερματοζωάρια παράγονται στους όρχεις, οι οποίοι ως γνωστό βρίσκονται έξω από το σώμα του άνδρα, μέσα σε ένα «σακούλι», το όσχεο, επειδή η σωστή σπερματογένεση απαιτεί ένα περιβάλλον κατά περίπου 2° C «δροσερότερο» από αυτό του εσωτερικού του σώματος. Όπως καταλαβαίνουμε, οτιδήποτε μπορεί να ανεβάσει τη θερμοκρασία του οσχέου, μπορεί να επηρεάσει αρνητικά και τη σπερματογένεση.

Από τον όρχι τα σπερματοζωάρια μπαίνουν στην επιδιδυμίδα, η οποία είναι ένα πυκνό σύστημα πολύ μικρών σωληνάριων, μέσα από τα οποία περνούν τα σπερματοζωάρια και φτάνουν στον κύριο σωλήνα μεταφοράς τους, το σπερματικό πόρο. Πρέπει να σημειώσουμε, ότι κατά τη μετάβαση δια μέσου της επιδιδυμίδας, γίνεται και η ωρίμανση των σπερματοζωαρίων, που αποκτούν έτσι τα χαρακτηριστικά που θα τους επιτρέψουν να γονιμοποιήσουν το ωάριο.

Αφού μπουν στο σπερματικό πόρο, προωθούνται τα σπερματοζωάρια στις σπερματοδόχες κύστες, όπου και αποθηκεύονται και παίρνουν την τροφή και την ενέργεια από το υγρό μέσα στο οποίο «κολυμπούν», που θα τους χρειαστεί για την απαιτητική τους αποστολή. Αυτά είναι και τα σπερματοζωάρια που είναι ώριμα και έτοιμα να φτάσουν στον κόλπο της γυναίκας, μετά την εκσπερμάτιση. Τί συμβαίνει όμως κατά την εκσπερμάτιση; Οι σπερματοδόχες κύστες συσπώνται και προωθούν το υγρό τους που περιέχει και τα σπερματοζωάρια προς τους εκσπερματιστικούς πόρους, οι οποίοι πορεύονται μέσα από τον προστάτη, και ο οποίος κατά τη σεξουαλική διέγερση εκκρίνει και αυτός το δικό του υγρό που περιέχει στοιχεία απαραίτητα για τη μεταφορά και ρευστοποίηση του σπέρματος. Οι εκσπερματιστικοί πόροι συσπώνται και αυτοί με τη σειρά τους, το υγρό με τα σπερματοζωάρια μπαίνει με δύναμη στην ουρήθρα και αναμειγνύεται με το προστατικό υγρό, και σχηματίζεται έτσι αυτό που βλέπουμε σαν σπέρμα κατά την εκσπερμάτιση, που εκτινάσσεται από την ουρήθρα κατά τη φάση του ανδρικού οργασμού, με τις συσπάσεις της ουρήθρας αλλά και των μυών του ανδρικού πυελικού εδάφους.

Πέρα λοιπόν από την παραγωγή, ωρίμανση, μεταφορά και αποθήκευση του σπέρματος, πρέπει προφανώς να υπάρχει μία καλή σεξουαλική λειτουργία (που προϋποθέτει καλή στύση και σωστή εκσπερμάτιση). Θα πρέπει τέλος να ξέρουμε, ότι η φυσιολογική σπερματογένεση εξαρτάται τόσο από την παρουσία φυσιολογικής ποσότητας της ανδρικής ορμόνης τεστοστερόνης (που παράγεται κυρίως στους όρχεις), όσο και από κάποιες ορμόνες που παράγονται από τον εγκέφαλο και συγκεκριμένα από τον υποθάλαμο και την υπόφυση και ρυθμίζουν τόσο τη σπερματογένεση, όσο και την παραγωγή της τεστοστερόνης. Εξάλλου και η στύση και η εκσπερμάτιση εξαρτώνται από τα φυσιολογικά επίπεδα τεστοστερόνης, όσο και από τη σωστή λειτουργία του κεντρικού (εγκέφαλος και νωτιαίος μυελός), όσο και του περιφερικού νευρικού συστήματος.

Σε όποιο λοιπόν σημείο της οδού αυτής, από την παραγωγή του σπέρματος έως και την εκσπερμάτιση υπάρξει κάποια ανωμαλία ή επιδράσει κάποιος βλαπτικός παράγοντας, μπορεί να οδηγήσει σε υπογονιμότητα του άνδρα. Πάμε λοιπόν να δούμε τώρα την αιτιολογική κατάταξη της ανδρικής υπογονιμότητας, ανάλογα με το επίπεδο της λειτουργίας που διαταράσσεται:

Μπορεί να προκληθεί από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Κρυψορχία: Είναι η κατάσταση κατά την οποία ο ένας ή και οι δύο όρχεις δεν παίρνουν τη φυσιολογική τους θέση στο όσχεο, αλλά παραμένουν μέσα στο σώμα, με αποτέλεσμα να γίνονται ατροφικοί και μη λειτουργικοί λόγω του θερμότερου περιβάλλοντος. Η κρυψορχία είναι παρούσα κατά τη γέννηση και πρέπει να αντιμετωπίζεται μέσα στο πρώτο έτος ζωής για να διασωθεί ο πάσχων όρχις. Η αντιμετώπιση είναι η χειρουργική τοποθέτηση του όρχεως στη φυσιολογική του θέση.

• Ορχίτιδα (ιογενής): Αφορά κυρίως στη φλεγμονή των όρχεων που μπορεί να παρουσιαστεί κατά την προσβολή ενός αγοριού ή άνδρα από τον ιό της παρωτίτιδας (μαγουλάδες) και να προκαλέσει βλάβη της σπερματογένεσης. Τώρα που εμβολιάζονται τα παιδιά κατά της νόσου αυτής, είναι πάρα πολύ σπάνια.

• Συστροφή όρχεως: Είναι μία πολύ επείγουσα κατάσταση, κατά την οποία ο όρχις κάνει μία ή περισσότερες στροφές γύρω από τον κατακόρυφο άξονά του, με αποτέλεσμα να προκαλείται στραγγαλισμός των αγγείων του και εάν παραμείνει χωρίς αντιμετώπιση οδηγεί σε νέκρωση και απώλεια του όρχεως. Εκδηλώνεται με ξαφνικό δυνατό πόνο στον έναν όρχι, με αντανάκλαση στην κοιλιά και συχνά συνοδεύεται με εμετό. Επειδή όμως δεν είναι πάντα τόσο θορυβώδης η εικόνα, κάθε πόνος που εμφανίζεται στο όσχεο πρέπει να ελέγχεται από ουρολόγο. Η αντιμετώπιση είναι άμεση χειρουργική ανάταξη της συστροφής και σταθεροποίηση του όρχεως.

• Κυτταροτοξική θεραπεία (χημειοθεραπεία): προκαλεί παροδική συνήθως βλάβη της σπερματογένεσης, η οποία μπορεί να επανέλθει μετά από κάποιο χρονικό διάστημα. Λόγω του υψηλού κινδύνου για μόνιμη βλάβη, πριν υποβληθεί οποιοσδήποτε άνδρας αναπαραγωγικής ηλικίας σε χημειοθεραπεία για την αντιμετώπιση κάποιος κακοήθειας, θα πρέπει να δίνει σπέρμα για φύλαξη σε βαθειά κατάψυξη.

• Ακτινοθεραπεία: ισχύουν τα ίδια όπως και για την χημειοθεραπεία.

• Χρωμοσωμικές ανωμαλίες: πρόκειται για γενετικές ανωμαλίες, οι οποίες δεν θεραπεύονται και τα άτομα που τις φέρουν παρουσιάζουν ορχική ανεπάρκεια, συνήθως και στην σπερματογένεση, αλλά και στην παραγωγή τεστοστερόνης. Σε άτομα με ολιγοασθενοτερατοσπερμία απαντώνται σε ποσοστό 3-12%, ενώ σε αζωοσπερμικούς ασθενείς μπορεί να φτάσουν και σε ποσοστό 20%. Η πιο συχνή τέτοια ανωμαλία είναι το σύνδρομο Kleinefelter.

Πρόκειται για απόφραξη στην οδό μεταφοράς του σπέρματος και μπορεί να συμβεί από το επίπεδο της επιδιδυμίδας έως και των εκσπερματιστικών πόρων.Τα αίτια της απόφραξης είναι τα εξής:

• Λοιμώξεις της γεννητικής οδού και των επικουρικών αδένων: αποτελούν και τα συχνότερα αίτια απόφραξης. Πρόκειται για διάφορες φλεγμονές που μπορεί να προσβάλλουν τους όρχεις, τις επιδιδυμίδες, το σπερματικό πόρο, τις σπερματοδόχους κύστεις, τους εκσπερματιστικούς πόρους, αλλά κυρίως τον προστάτη. Τα μικρόβια που προκαλούν αυτές τις φλεγμονές, είναι ο γονόκοκκος, ο σταφυλόκοκκος, το κολοβακτηρίδιο, ο πρωτέας, η κλεμπσιέλλα, καθώς επίσης και το μυκόπλασμα, τα χλαμύδια, το ουρεόπλασμα, η σύφιλη και η φυματίωση. Προσωπική πολύχρονη εμπειρία του συγγραφέα αναδεικνύει τις φλεγμονές του προστάτη ως το κυριότερο αίτιο της ανδρικής υπογονιμότητας, και οφείλονται στην πρωκτική επαφή χωρίς προφυλακτικό.

• Προστατική κύστη του Muller: αφορά την παρουσία μίας συγγενούς κύστης μέσα στον προστάτη που προκαλεί απόφραξη των εκσπερμαστικών πόρων.

• Μετά από επεμβάσεις στη βουβωνική περιοχή ή στο όσχεο: απόφραξη ή διακοπή της γεννητικής οδού μπορεί να προκληθεί ιατρογενώς, κατά τη διενέργεια επεμβάσεων για την αντιμετώπιση μιας βουβωνοκήλης, κιρσοκήλης, υδροκήλης κ.ά.

• Συγγενής απλασία του σπερματικού πόρου ή της επιδιδυμίδας: πρόκειται για εκ γενετής έλλειψη των στοιχείων αυτών. Όταν βρίσκεται αυτή η ανωμαλία, θα πρέπει να γίνεται έλεγχος στον άνδρα για το γονίδιο της κυστικής ίνωσης, για την αποφυγή γέννησης παιδιού με τη θανατηφόρα αυτή ασθένεια, αφού το παθολογικό γονίδιο ανευρίσκεται σε ένα ποσοστό 4% των ανδρών.

Είναι γενικά σπάνιες καταστάσεις (1,3-2%) και περιλαμβάνουν:

• Δυσλειτουργία του υποθαλάμου: απαντάται σε κάποια σπάνια σύνδρομα ( Kallmann, Prader-Willi).

• Ανεπάρκεια της υπόφυσης: εδώ υπάρχει μειωμένη παραγωγή των ορμονών της υπόφυσης (FSH και LH) και μπορεί να οφείλεται σε όγκους, έμφρακτα ή επεμβάσεις στην υπόφυση, παρατηρείται όμως και σε αιματολογικές ασθένειες, όπως η δρεπανοκυτταρική και η β-μεσογειακή αναιμία.

• Υπερπρολακτιναιμία: αύξηση της παραγωγής της ορμόνης προλακτίνης μπορεί να οφείλεται σε αδενώματα (καλοήθεις όγκους) της υπόφυσης και προκαλεί υποσπερματογένεση.

• Εξωγενείς ορμόνες: η περίσσεια οιστρογόνων, ανδρογόνων ή γλυκοκορτικοειδών συνήθως από εξωγενή λήψη, μπορεί να επηρεάσει τη σπερματογένεση.

• Υπερθυρεοειδισμός, νεανικός σακχαρώδης διαβήτης

Πρόκειται για κιρσοειδή διάταση του φλεβικού πλέγματος του σπερματικού τόνου, που αποχετεύει το αίμα από τον όρχι προς τη σπερματική φλέβα. Ανευρίσκεται στο 15-20 % του γενικού πληθυσμού, ποσοστό που ανέρχεται στο 35% των ανδρών με υπογονιμότητα.

Διαταραχές στο σπερμοδιάγραμμα αναδεικνύονται στο 50% των ανδρών με κιρσοκήλη. Η κιρσοκήλη επιφέρει καθυστέρηση της ανάπτυξης του εφηβικού όρχεως και συνδέεται με ορισμένες ορμονικές διαταραχές. Η διάγνωση τίθεται βασικά με τη φυσική εξέταση και επιβεβαιώνεται με το έγχρωμο Doppler στο ιατρείο.

Η διόρθωση είναι είτε χειρουργική, είτε με εμβολισμό της έσω σπερματικής φλέβας.

Νεώτερα δεδομένα καταδεικνύουν ότι σε ένα ποσοστό 10-20% της ανεξήγητης υπογονιμότητας η αιτιολογία είναι μια ανοσολογική διαταραχή που εκφράζεται με την παρουσία αντισπερματικών, αντιθυρεοσφαιρικών, αντιμιτοχονδριακών ή αντικαρδιολιπινικών αντισωμάτων στον ορό του αίματος ή στο σπέρμα του άνδρα και στον ορό της γυναίκας καθώς και αντιπατρικών αντισωμάτων στη βλέννη του τραχήλου της μήτρας στη γυναίκα. Στα ανοσολογικά αίτια κατατάσσονται και οι διαταραχές ιστοσυμβατότητας (σύστημα HLA).

Αρκετά ζευγάρια (ποσοστό περίπου 4,2%), αδυνατούν να φθάσουν σε ολοκληρωμένη σεξουαλική πράξη με αποτέλεσμα τη γονιμοποίηση, συνεπεία κάποιων από τις ακόλουθες καταστάσεις:

• Στυτική δυσλειτουργία – διαταραχές εκσπερμάτισης.

• Υποσπαδίας και άλλες ανατομικές δυσμορφίες.

• Συχνότητα – συγχρονισμός.

Οι καταστάσεις αυτές θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται, κάτι που προϋποθέτει την ύπαρξη σωστής ενημέρωσης και σεξουαλικής διαπαιδαγώγησης, κάτι το οποίο δυστυχώς είναι ανύπαρκτο στη χώρα μας.

Η παραγωγή των σπερματοζωαρίων όπως είπαμε είναι μία πολύπλοκη και πολύ ευαίσθητη διαδικασία, η οποία επηρεάζεται από πάρα πολλούς παράγοντες που μπορεί να υπάρχουν στο περιβάλλον μας.

Έτσι, η λήψη κάποιων φαρμάκων, η κατάχρηση αλκοόλ, το κάπνισμα, η τακτική έκθεση σε υψηλές θερμότητες για εργασιακούς λόγους ή με τη χρήση σάουνας και τακτικών μεγάλης διάρκειας θερμών λουτρών, μπορούν να βλάψουν τη σπερματογένεση, ενώ είναι βέβαιη και η βλαπτική επίδραση της έκθεσης σε τοξικούς παράγοντες όπως φυτοφόρμακα, εντομοκτόνα, μυκητοκτόνα, κάδμιο, κασσίτερο, μόλυβδο, πλαστικά, διοξίνες, ακτινοβολίες και άλλα. Δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται και το άγχος, το στρες της καθημερινότητας καθώς και άλλοι ψυχολογικοί παράγοντες που μπορεί να δρουν αρνητικά στο ορμονικό προφίλ και τη σπερματογένεση του υπογόνιμου άνδρα.

Τέλος, ερευνάται ιδιαίτερα τελευταία η επίδραση της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας στην παραγωγή του σπέρματος, καθώς στη ζωή μας προστίθενται καθημερινά συσκευές που παράγουν τέτοια ακτινοβολία, κάποιες από τις οποίες μάλιστα τις έχουμε καθημερινά σε επαφή με το σώμα μας, ακόμα και όλη τη μέρα (κινητά τηλέφωνα, Bluetooth, mp3 players, ραδιόφωνα, υπολογιστές, τηλεοράσεις, φούρνοι μικροκυμάτων κλπ).

Πρέπει να τονίσουμε στο σημείο αυτό ιδιαίτερα, ότι από μία πρόσφατη μελέτη που ανακοινώθηκε στο Πανευρωπαϊκό Συνέδριο για την Ανθρώπινη Αναπαραγωγή στο Βερολίνο, προκύπτει ότι η καθημερινή χρήση κινητού τηλεφώνου μειώνει τις παραμέτρους του σπέρματος σε νέους άνδρες σε ποσοστό έως και 33%.